编者按：透析相关性淀粉样变（dialysis-related amyloidosis，DRA）是维持性透析患者的并发症，主要表现为关节和关节周围组织淀粉样物质沉积，进而导致骨和关节的致残性病变，临床表现为腕管综合征、囊性骨损害与病理性骨折、骨关节病、破坏性关节病等。腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是严重影响长期透析患者生活的致残性并发症[1]。本文分享一例透析相关淀粉样变并发腕管综合征病例，以供参考。

一、临床资料

女性，56岁。主诉：维持性血液透析治疗22年，右手感觉障碍伴疼痛3年，左手感觉障碍1年。

现病史：患者22年前因慢性肾盂肾炎致终末期肾脏病开始行维持性血液透析治疗，每周3次，每次4小时，使用血仿膜低通量透析器。3年前开始出现右手桡侧3个半手指麻木，感觉障碍，触觉减退，腕部屈曲时症状加重，伴有腕部疼痛放射至桡侧手指，未作处理。患者症状进行性加重，1年前左手出现类似症状，双手桡侧3个手指灵活性下降，并指、对掌困难，执箸困难，放射性疼痛加重，夜间尤甚，轻微活动腕部即导致右手剧痛，感觉功能基本丧失，症状与颈部运动无明显相关。今为进一步诊治入院。自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病史。无药物过敏史。否认家族遗传病史。

入院查体：T 36.5℃，P 76次/分，R 18次/分，BP 110/70 mmHg。双肺清，心界左大，心律齐，腹部查体未见明显异常。骨科检查：双手腕关节、指间关节僵硬，活动明显受限，双手远端血供良好。双侧腕部动静脉造痿术后，左侧已闭塞。双侧大鱼际萎缩明显，右手显著，手指可伸直，指间肌萎缩。触诊双侧腕管饱满，双手腕外侧叩击放射性疼痛明显，双手拇指、示指、中指、环指桡侧、手掌桡侧约3/4、手背桡侧约1/4浅感觉减退，右手感觉几近消失。右手拇指对掌动作困难，双手第1、2骨间肌肌力减退，左手对掌肌力减退。双侧正中神经蒂内尔（Tinel）征（+），双侧Phalen征（+）。脊柱及四肢无畸形，双下肢感觉、运动良好，双侧巴宾斯基征（-）。

初步诊断：双手感觉障碍原因待查；慢性肾脏病5期；维持性血液透析。

二、诊断思路和临床诊治经过

患者中年女性，慢性肾衰竭并维持性血液透析治疗22年，一直使用低通量透析器。近几年双手相继出现进行性骨痛和活动障碍，影响睡眠。体格检查提示关节僵硬、肌肉萎缩等病变，并伴有部分感觉异常，分布范围主要累及正中神经支配区域。需考虑透析相关性淀粉样变，并与矿物质和骨代谢异常，例如转移性钙化相鉴别。遂完善检查，血常规：Hb 115g/L、WBC 4.2x109/L、PLT 152x109/L；血生化检查：ALT 25U/L、AST 15U/L、TP 79.6g/L、ALB 44.2g/L、ALP 196IU/L、Ca2+ 2.3mmol/L、P 1.6mmol/L、iPTH 460pg/ml、透析前SCr 552μmol/L、BUN 17.97mmol/L。血清β2微球蛋白186μg/ml。腕部X线检查：右腕所见诸骨骨质密度减低，皮质变薄，诸关节间隙未见明显异常。提示：右腕骨质疏松。肌电图检查提示：双侧正中感觉神经未能测出电位，双侧正中运动神经传导速度减慢。该患者钙、磷水平在正常范围，iPTH水平达到指南的靶目标值，腕部X线检查未发现钙化灶，故转移性钙化的诊断不成立。

综上，患者长期血液透析史，双侧正中神经支配区域疼痛伴感觉异常，血β2微球蛋白升高，结合肌电图示正中神经损害，故双侧腕管综合征诊断明确。入院后，于臂丛局部麻醉下，行右侧腕横韧带镜下切开及正中神经松解术。术中见腕横韧带的远侧部分增生肥厚明显约6 mm，切割时有砂砾感，纵行切除宽度4mm的腕横韧带，见正中神经挤压变形严重。术后患者手部麻木和胀感明显减轻，病理检查腕管组织标本刚果红染色呈阳性，在偏振光下呈现苹果绿双折射。β2微球抗体染色阳性。结合临床与病理资料，透析相关性淀粉样变——腕管综合征诊断明确。

最终诊断：慢性肾脏病5期；维持性血液透析；腕管综合征；透析相关性淀粉样。

三、讨论

透析相关性淀粉样变（dialysis--related amyloidosis，DRA）又称β2微球蛋白（β2 micro-globulin，β2M）淀粉样变性，是长期透析患者常见而严重的致残性并发症，主要表现为骨骼、关节和其他软组织中淀粉祥物质的沉积，导致骨和关节致残性病变。临床表现为腕管综合征、破坏性关节病、囊性骨损害等，严重影响患者生存质量。其发病率随着患者透析时限的延长以及开始透析年龄的增长而上升。维持血液透析的肾功能衰竭患者腕管综合征的发病率比较高，而且随着肾功能衰竭的患者逐年增多，其透析时间的延长，腕管综合征的发病人数及发病率也逐渐升高，这种现象首先在1975年由Warren等人报道。随着医疗技术的发展，慢性肾衰患者的生存时间延长，血液透析时间也随之延长，伴随着透析时间的延长，血液透析导致的慢性神经系统并发症，继发甲状旁腺功能亢进（钙磷代谢异常），骨性营养不良，转移性钙化，特别是β2微球蛋白清除不完全的淀粉样变沉积病的病变会逐渐增多，β2微球蛋白淀粉样变沉积将导致透析相关性腕管综合征的发生[2,3]。

DRA的发病与β2微球蛋白（β2M）的潴留、β2M结构改变及某些促使淀粉祥纤维形成的循环和局部因素有关。终末期肾脏病时，循环β2M水平明显增高，不能被低通量透析器清除，而即使是使用高通量透析器也仅能清除部分。β2M具有嗜骨和胶原（软骨、关节囊、滑膜）的特性，终末期肾脏病时，β2M在骨骼、肌腱和关节出现的蓄积，并在沉积位点周围出现伴有单核细胞浸润的慢性炎症，骨和关节滑膜表面破骨细胞增殖和（或）破骨细胞话化，导致继发的骨关节损害。发生DRA的危险因素包括透析年限、开始透析的年龄、透析膜和透析方式。透析时间越长、开始透析的年龄越大，透析器的生物相容性越差，患者体内β2M蓄积越多；采用 HDF、夜间透析和每日透析的患者体内β2M蓄积较少[4,5]。

DRA的主要临床表现是腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS）、骨囊肿、脊柱关节病、病理性骨折、关节肿胀、疼痛。CTS是DRA早期特征性的表现，在透析治疗后3-5年即可出现，并随着透析时间延长发生率增高。主要由β2M沉积于腕部横韧带或手指屈肌滑膜产生腱鞘炎，压迫正中神经所致。早期常表现为双侧手部正中神经分布区域的感觉异常，如压迫未能及时解除，将发展为掌部关节病变伴运动障碍。此外，DRA还可以累及肩关节，出现关节疼痛和低硬，常为双侧性，在夜间和透析时加重。严重时，肩部关节运动受限。累及股骨颈时，可因淀粉祥囊肿导致病理性骨折。很少见的情况下，淀粉样物质可沉积在硬膜外腔，导致脊髓压迫症状。

当具备以下诊断依据①+②+③+⑤或①+④，即可诊断腕管综合征：①长期透析史；②正中神经支配区麻木、疼痛和感觉异常，屈肌活动受限，夜间或透析时明显，Tinel征或Phalen征阳性等典型表现；③血β2M升高；④腕管组织活检示刚果红染色阳性；⑤肌电图和正中神经传导异常[6]。

近些年来，CTS已经成为维持血液透析患者致残原因之一，该疾病严重影响患者的生活质量。这类病人的临床表现与原发性CTS的临床表现基本相同，临床上对于透析相关CTS治疗尚无定论。主要的治疗手段有保守治疗、手术治疗和肾移植治疗。肾移植是唯一减缓或停止DRA进展的方法。除此外，尚缺乏对DRA有效的治疗手段。低剂量糖皮质激素（泼尼松每天10~20mg）、非甾体类抗炎药等药物的使用能在一定程度上缓解症状，但并不能降低患者体内循环β2M的水平或阻止其在骨、关节组织上的沉积。因此，DRA的最好治疗是预防。长时透析（包括每日透析和夜间透析）、选择生物相容性高通量透析器或血液透析滤过及选择性β2M吸附柱等血液净化方式加强β2M的清除[7,8]。

在药物治疗不能缓解CTS症状时，常常需要外科手术的介入。对于腕管综合征，采用腕管松解手术是解除痛苦的有效手段。其术式多样，包括单纯腕横韧带或屈肌支持韧带切断术、小切口手术和内镜下手术等，手术可于局麻或臂丛麻醉下进行，操作简单、疗效明显、安全性好，但术后还可能复发。对脊柱淀粉祥变造成脊髓或神经根压迫脊髓移位的患者往往需要接受融合矫形术治疗。负重关节的破坏性关节病变严重时需行关节置换术。随着发病机制的深入研究，该疾病的治疗手段受到患者透析龄、病程、年龄等多种因素影响，因此对于不同的患者选择合适的治疗手段，为提高临床疗效，改善患者的生活质量至关重要。

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