编者按：纤维样肾小球肾炎（FGN）是一种罕见的肾小球疾病，其特征为系膜区和肾小球基底膜内存在随机排列的纤维丝。该病肾脏预后较差，且无特异性治疗方法。Clin Kidney J. 上发表了一项来自英国东部地区的多中心回顾性研究，系统分析了35例FGN患者的临床病理特征与预后因素，并与美国四项既往大型研究进行了对比。

一、纤维样肾小球肾炎的定义、诊断特征与研究背景

纤维样肾小球肾炎（FGN）是一种罕见的进行性肾小球肾炎，最早于1977年被描述。其诊断依赖于透射电镜下观察到直径为10~30 nm、随机排列的非分支性直丝状纤维结构。

FGN是一种组织病理学诊断，在原发性肾穿刺活检中发病率不足1%。这些纤维主要沉积于系膜区和肾小球基底膜。免疫荧光或免疫组化染色通常可见免疫球蛋白G（IgG）和补体3（C3）强阳性，提示存在免疫复合物沉积。该病目前已被归纳为五种主要的组织学类型：膜增生型（MPGN）、系膜硬化/增生型（MES）、膜性肾病型（MGN）、弥漫增生型（DPGN）以及弥漫硬化型（DS）。约17%~31%的病例中可见新月体形成。多数情况下，Congo红染色阴性有助于将FGN与淀粉样变性鉴别；而纤维直径及缺乏微管结构的形态特征则有助于区分FGN与免疫管型肾小球病。

内质网应激相关蛋白DNAJB9的发现是揭示FGN发病机制的重要突破。研究发现，FGN患者的肾小球毛细血管壁及系膜区中可见DNAJB9阳性表达，其免疫组化染色在FGN诊断中的敏感性高达98%、特异性为99%

临床上，FGN患者常表现为肾病性蛋白尿、肾功能不全及高血压。其预后较差，尽管接受免疫抑制治疗，约50%的患者在确诊5年内即进展至终末期肾病（ESRD）。

目前，报道纳入超过30例患者的研究仍相对较少。本研究基于英国东部多家机构的联合队列，系统描述了FGN患者的临床特征、组织病理表现、治疗方案、预后结果及合并疾病情况，并与来自美国的四项大型研究结果进行了对比分析。

二、研究结果

1.临床特征

通过回顾剑桥大学医院（CUH）2015年至2024年间的病理数据库，在4211例原发性肾穿刺活检中共发现35例诊断为纤维性肾小球病（FGN）的患者，检出率为0.83%。男女比例为1:2.8，平均年龄62.8岁。

初诊时，91.4%的患者已存在肾功能不全，平均血肌酐水平为302 μmol/L。平均蛋白尿水平为7.2 g/d，其中58.8%的患者表现为肾病性范围蛋白尿。

本研究中的人口统计学、实验室和临床特征与来自美国的四项大型研究的比较如表2。

表1. FGN患者的临床特征


表2. 本研究FGN患者的临床特征与其他四项大型研究中的临床特征的比较


2.合并疾病情况

28.5%的患者合并自身免疫性疾病，其中最常见的是类风湿关节炎（4例）。有2例系统性红斑狼疮（SLE）患者，但组织学未见狼疮性肾炎证据。另有12例（34.2%）合并糖尿病。20%（5例）在肾病发病前10年或发病后5年内被诊断为非血液系统恶性肿瘤，其中，肺癌、结肠癌、肾透明细胞癌各1例，1例患者同时存在乳腺癌与黑色素瘤复发。此外，另有2例血液系统恶性肿瘤。1例患者HCV抗体阳性。

就诊时，58.8%的患者存在肾病范围蛋白尿，91.4%存在肾功能不全。

3.组织病理学特征

光镜下平均每例活检观察到20个肾小球（范围5~50）。最常见的病理类型为系膜硬化/增生型（MES），见于24例患者（占68%），伴有不同程度的间质炎症和肾小管间质纤维化-萎缩（IFTA）（图1）。进一步将MES分为系膜增生型（11例）和无增生的系膜硬化型（13例）亚型进行比较，二者在预后方面无统计学差异。

图1. 两个肾小球显示出系膜硬化/增生型的病理改变（A图为苏木精-伊红染色，B图为PAS染色）。Congo红染色结果为阴性（C图）。免疫组化显示IgG（D图）和C3c（E图）在系膜区和毛细血管壁呈颗粒状沉积；DNAJB9则呈弥漫性胞外染色模式（F图）。透射电镜下可见系膜区及局灶性毛细血管壁内聚集有随机排列的细丝状结构，直径约为11.3 nm（G–I图）。

第二常见的组织学类型为弥漫性增生型（DPGN），共6例（17%），表现为系膜和毛细血管内细胞增生并伴有单核细胞浸润。另有3例（9%）呈膜增生型（MPGN）。此外有1例为弥漫性硬化型（DS），伴严重的肾小球与小动脉硬化。无膜性肾病型（MGN）病例。另有1例光镜未见显著异常，但透射电镜发现典型纤维结构、Congo红染色阴性，确诊为FGN。

DPGN亚型患者较其他亚型更容易发生终末期肾病（ESRD）（P=0.002），且进展至ESRD的时间更短（P=0.035）。

整体上，新月体形成见于31%的患者，其中DPGN最常见（6例中5例），受累肾小球中位数为29%（范围5.3%~57%）。MES和MPGN型偶见新月体，DS型中未见。

IFTA程度分布如下：无（14%）、轻度（40%）、中度（23%）、重度（17%），另6%的病例未注明。DS型病例为重度IFTA。所有DPGN型活检均存在IFTA，其中66%为中至重度纤维化。MES和MPGN亚型中约33%的病例存在IFTA。

35例患者有34例完成免疫组化检测，85%的病例IgG阳性；其中IgG4亚型阳性率76%，IgM阳性55%，IgA阳性35%。未进行IgG1、IgG2、IgG3染色。C1q和C3阳性率分别为82%和70%。13例接受检测的患者DNAJB9染色均为阳性。所有病例Congo红染色均为阴性。

透射电镜（EM）在34例中完成，均观察到随机排列、非分支性纤维结构。32例中测得平均纤维直径为14.8±5.2 nm。

4.治疗情况

35例患者，有17例患者（48%）未接受免疫抑制治疗（IS）（表3）。其中8例进展为ESRD，7例为持续性肾功能障碍（PRD），2例在随访时达到了自然完全缓解（CR）。

另有18例患者在随访期间接受了IS治疗，大多数使用多种药物联合治疗。4例使用泼尼松单药；5例接受利妥昔单抗，其中2例合并激素治疗，1例此前曾用过环磷酰胺、霉酚酸酯（MMF）和他克莫司。5例使用MMF，3例使用环磷酰胺联合激素治疗。除1例为类风湿关节炎治疗使用阿达木单抗+甲氨蝶呤外，其余均为治疗FGN目的。

不同组织学亚型所用治疗方案不同。MES型无增生者多接受泼尼松单药（4例）或利妥昔单抗（2例）；MES伴增生型者多接受MMF（3例）或利妥昔单抗（1例）；DPGN型者多接受环磷酰胺（3例）或MMF（1例）。

在任一病理亚型中，IS治疗与ESRD发生率或进展时间均无显著相关性。Kaplan–Meier分析显示，IS治疗未能显著延缓ESRD进展（P=0.748）。

5.结局分析

中位随访39个月时，共63%的患者达到复合结局（ESRD或死亡）。至随访结束，2例（6%）CR、3例（9%）部分缓解（PR）、12例（34%）为持续性肾功能障碍（PRD）、18例（51%）发展为ESRD（表3）。

剔除初诊时即为ESRD的5例患者后，Cox单变量分析发现以下因素与ESRD进展显著相关：血清肌酐（P=0.014），eGFR（P=0.034），蛋白尿水平（P=0.005），DPGN亚型（P=0.002，6例中全部进展为ESRD）。

多变量分析显示，女性、蛋白尿和DPGN是ESRD的显著预测因素（表4）。尽管利妥昔单抗与疾病非进展相关，但免疫抑制治疗对预后无统计学显著影响。

表3. 本研究中FGN患者的治疗结果与其他队列的比较


表4. 多变量分析中进展到ESRD的预测因素


结论

FGN与恶性肿瘤、自身免疫性疾病和糖尿病密切相关；即使采用免疫抑制治疗，其预后仍然较差。在中位39个月的随访后，51%的患者进展至ESRD。多变量分析显示，女性性别、蛋白尿和DPGN是ESRD的显著预测因素。虽然利妥昔单抗显示出改善肾脏结局的趋势，但这没有统计学意义，需要在更大的队列中进一步研究。

来源：Clin Kidney J. 2025 May 28;18(6):sfaf166. doi: 10.1093/ckj/sfaf166. eCollection 2025 Jun.