编者按

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）中，认知功能障碍的发生率明显高于普通人群，如何延缓和改善CKD患者的认知损害，已成为临床研究的热点。既往研究显示，血清碳酸氢盐水平降低与老年人认知功能下降相关。近期，一项前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验显示，碳酸氢钠在CKD 3b~4期合并代谢性酸中毒的中老年患者中显示出改善认知及脑血管功能的潜在作用，但与安慰剂相比未达统计学意义。

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是全球公共卫生的重要问题。研究显示，约20%~50%的CKD 3~4期患者存在不同程度的认知功能障碍，其发生率明显高于普通人群。认知下降不仅加速患者衰老进程、降低生活质量，还增加医疗负担，并可能影响肾移植的适应证。如何延缓和改善CKD患者的认知损害，已成为临床研究的热点。

酸碱平衡在神经功能维持中至关重要。随着肾功能下降，肾脏排酸能力减弱，约有19%~37%的CKD 3b~4期患者出现代谢性酸中毒。酸中毒可通过多种机制损害大脑，包括神经元过度兴奋、皮层锥体细胞与GABA能神经元功能失衡，以及促进血管紧张素Ⅱ、醛固酮和内皮素-1水平升高，进而导致血管内皮功能障碍和动脉僵硬。上述病理过程可表现为脑血管反应性下降和搏动压升高，最终损害脑血管结构和功能，增加痴呆风险。既往观察性研究亦提示，血清碳酸氢盐水平降低与老年人认知功能下降相关。

基于此，美国科罗拉多大学医学院团队开展了一项前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验，旨在探讨口服碳酸氢钠是否能够改善CKD患者的认知及脑血管功能。

1.研究方法

研究人群

研究对象为2021年1月至2022年11月在科罗拉多大学医院随访的CKD患者。入组标准：年龄50~80岁，CKD 3b–4期，即估算肾小球滤过率[eGFR] 15~44 ml/（min·1.73m²），血清碳酸氢盐水平16~22 mmol/L，且至少两次检测符合。排除标准包括痴呆、卒中或其他神经系统疾病史，长期口服碱剂，严重低钾或高钾血症，射血分数<30%，预计12个月内需透析或肾移植等。所有受试者均签署知情同意书。

研究设计

采用区组随机，按性别、年龄和CKD分期分层，1:1分配至碳酸氢钠组或安慰剂组。研究药物为市售碳酸氢钠片（每片含7.7 mmol碳酸氢盐），安慰剂在外观、大小和颜色上与之完全一致。研究持续12个月，设定基线、3、6、9及12月随访。

初始剂量为0.5 mmol/kg去脂体重/天，分早晚两次服用。若3个月时血浆碳酸氢盐水平仍≤22 mmol/L，则增至0.8 mmol/kg/d。为提高依从性，每日服药不超过6片。

主要终点为整体认知功能的变化，采用美国国立卫生研究院工具箱认知测评（NIH Toolbox® Cognition Battery, NIHTB-CB）评估。

次要终点为经颅多普勒超声（TCD）测定的大脑中动脉（MCA）血流速度和搏动指数（PI）、血管反应性变化，以及Trail Making Test（TMT-A和TMT-B）、运动功能（9孔栓板、4米步行速度和握力）等。

每月进行一次安全随访，包括生命体征、实验室检查及药物依从性评估。如出现血压升高、水肿加重或电解质紊乱，根据预设方案调整剂量。

2.研究结果

基线情况

共纳入34例患者，18例分至碳酸氢钠组，16例分至安慰剂组，最终33例完成研究。总体平均年龄约61岁，eGFR均值为35 ml/（min·1.73m²），主要病因为糖尿病和高血压性肾病，两组间基线特征无显著差异。

对认知功能的影响

碳酸氢钠治疗12个月后，整体认知复合评分由47.3±8.5升至49.3±11.0（P=0.03），提示较基线有显著改善。但与安慰剂组比较，差异无统计学意义（P=0.39）。在分项测试中，情景记忆分数随碳酸氢钠显著上升（P=0.03），但与安慰剂比较差异不显著。TMT-A完成时间缩短（31.3秒至29.0秒，P=0.02），显示处理速度有所改善，但同样未优于安慰剂。TMT-B与其他认知分测未见明显差异。

对运动功能的影响

两组在精细运动、握力及步行速度方面12个月后均无显著差异。

对脑血管功能的影响

在安慰剂组，12个月后MCA搏动指数显著升高，提示血管僵硬加重；而碳酸氢钠组未见类似变化。但两组间比较无显著差异（P=0.71）。碳酸氢钠组MCA静息血流速度下降（P=0.03），但与安慰剂相比亦无统计学差异（P=0.11）。

实验室与安全性指标

碳酸氢钠组血浆碳酸氢盐较基线平均升高1.0 mmol/L，但未达统计学显著性（P=0.13）。钾离子水平较安慰剂显著降低（P=0.03）。血压、体重、eGFR及钙水平均无显著变化。两组严重不良事件无明显差异，研究期间无死亡。部分患者因药物负担或心衰入院而减量。整体依从性较好（碳酸氢钠组82.7%）。

3.讨论

这是首个针对CKD患者探讨碳酸氢钠对认知功能影响的随机对照临床试验。结果显示，碳酸氢钠治疗可改善患者整体认知和部分记忆功能，并延缓MCA搏动指数上升趋势，但与安慰剂相比未达统计学显著差异。这可能与样本量不足、研究时间有限及依从性下降有关。

代谢性酸中毒已被证实与CKD患者认知下降相关，其机制包括酸中毒促进血管紧张素Ⅱ和内皮素-1水平升高，导致脑血管反应性下降和搏动流量增加，从而损害大脑白质和认知功能。理论上，纠正酸中毒有望改善脑血管健康，延缓认知损害。但本研究样本量仅34例，远低于预设目标，统计效能不足，难以得出确切结论。

值得肯定的是，本研究设计为双盲、安慰剂对照，方法学严谨，且在新冠疫情背景下仍顺利完成，提示该干预在CKD人群中是可行且安全的。

4.结论与展望

碳酸氢钠在CKD 3b~4期合并代谢性酸中毒的中老年患者中显示出改善认知及脑血管功能的潜在作用，但与安慰剂比较差异未达统计学显著。本研究为探索酸碱平衡干预与认知保护之间的关系提供了初步证据。未来需开展大样本、多中心、长期随访的临床试验，以验证碳酸氢钠在CKD患者认知保护中的真实疗效。

来源：BMC Nephrol. 2025 Aug 12;26(1):454. doi: 10.1186/s12882-025-04388-6.