编者按

造血干细胞移植（HSCT）是治疗血液系统恶性肿瘤及某些实体瘤和非肿瘤性血液疾病的重要手段。但HSCT在改善原发病预后的同时，常伴随多系统并发症，其中肾脏损害是最常见且严重的并发症之一，显著影响移植后患者的预后。在中华医学会肾脏病学分会第二十八届学术年会（CCSN 2025）上，上海交通大学医学院附属第一人民医院刘军教授围绕造血干细胞移植后相关肾损伤的研究进展进行了精彩报告。

专家简介

医学博士、主任医师

上海交通大学医学院附属第一人民医院副院

中华医学会肾脏病学分会委员

中国医师协会肾脏内科医师分会委员

主持国家自然科学基金等课题10余项，发表SCI及核心期刊论文30余篇

上海市医学科技奖及“上海市劳动模范”等荣誉多项

一、流行病学和临床特征

HSCT后急性肾损伤（AKI）十分常见。一项近期Meta分析显示不同程度AKI的发生率约为55%，重度AKI的发生率约8%。AKI风险因患者基础情况、肾储备功能、预处理强度、供者类型以及AKI诊断标准不同而差异显著。清髓性异基因HSCT的AKI发生率最高（约19%~66%），非清髓/减低强度预处理异基因HSCT次之（约29%~54%），而自体HSCT的AKI发生率相对最低（约10%~29%）。这主要反映了清髓性异基因移植中更强的免疫抑制和更高的移植物抗宿主病（GVHD）及肝窦阻塞综合征（SOS/VOD）发生率。严重AKI往往预示更高的短期和长期病死率，多数AKI为功能性或急性肾小管坏死型，少部分由特定病因所导致。

HSCT后慢性肾脏病（CKD）总体发生率在20%左右。我们的研究表明，CKD的风险因素包括患者高龄、预处理方案、移植后早期发生过AKI、急性或慢性GVHD、长期应用钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）以及移植相关血栓性微血管病（TA-TMA）等。有研究报道，HSCT后约4%的患者最终进展至终末期肾病（ESKD），需长期透析维持。因此，HSCT存活者的肾功能随访尤为重要。

HSCT还可引发一些特殊类型的肾脏损害，其发生率虽低但临床意义重大。传统观点认为GVHD主要累及皮肤、肝、胃肠道等器官，肾脏并非主要靶器官。然而近年研究提示，异基因移植中供者T淋巴细胞的异体反应可直接造成肾小管间质损伤，即存在“肾GVHD”现象。

GVHD相关的炎症反应和内皮损伤则是TA-TMA的重要促发因素。典型急性TA-TMA临床表现包括：微血管溶血（外周血碎片红细胞、乳酸脱氢酶升高）、血小板减少、急性肾功能恶化，常伴高血压，部分病例还有蛋白尿和血尿。慢性TA-TMA则多在>100天后隐匿出现，以难治性高血压、新发蛋白尿和肌酐持续升高为主要表现。部分慢性TA-TMA病例血液学表现（如碎红细胞、LDH升高等）可能不明显，容易漏诊。急性TA-TMA若不及时识别和干预，病死率极高，需要尽早针对性治疗。

其他引起肾脏损害的并发症包括毛细血管渗漏综合征、肝窦阻塞综合征/静脉闭塞病（SOS/VOD）等，上述各种并发症往往相互重叠存在，使HSCT后肾损伤表现出高度复杂性。临床上需要结合患者移植类型、时间轴以及具体实验室和影像学改变，综合判断肾损害的性质。

二、发病机制

HSCT相关肾脏损害的发生是多因素共同作用的结果，大体可归纳为免疫介导损伤、药物及治疗相关毒性、内皮功能紊乱与微环境改变等方面，常常相互交织。移植相关的内皮功能紊乱被认为是HSCT许多并发症（如TA-TMA、SOS、CLS等）的共同基础。预处理的放化疗直接损伤血管内皮，引发一系列内皮激活/凋亡途径的启动。与此同时，异基因免疫重建过程中“第二打击”（如供者T细胞和炎症因子）进一步加剧内皮损伤。因此HSCT后早期可出现“内皮损伤综合征”，包括毛细血管渗漏、TA-TMA、SOS等，它们有着相似的内皮病理生理基础并常相互重叠。

三、肾活检与病理进展

肾穿刺活检是明确肾损伤病因的金标准，由于HSCT患者在移植早期常存在重度血小板减少和凝血功能异常，急性期活检往往无法及时进行，需要等待病情稳定。近年来，我中心开始在HSCT后中后期对不明原因的肾功能恶化患者实施活检，累积了宝贵的病理资料。TA-TMA急性期的肾小球典型改变包括毛细血管内皮肿胀、管腔血栓和系膜溶解；而慢性TA-TMA则可见双轨征、严重系膜基质增生和纤维化。慢性GVHD相关肾病综合征，最常见的病理类型是膜性肾病，其次为微小病变、FSGS等。TA-TMA，CNI肾损害活检常见到缺血性肾小球硬化和“条纹状”间质纤维化病变，与实体器官移植术后CNI肾病相仿。

四、治疗策略

治疗上需综合支持治疗和针对性干预，对于GVHD、TA-TMA、感染等特殊病因要采取免疫调节和创新疗法（如补体抑制剂）。更强调的是“防重于治”，预防措施和早期干预能够显著减少严重肾损伤的发生。对于已经发生的慢性肾损害，应做好长期管理和随访，以改善患者远期预后。未来，随着对HSCT相关肾损伤机制的更深入研究，期待出现更多特异的诊断标志和靶向疗法，从而进一步降低这一领域的发病率和死亡率。