编者按

膜性肾病是成人肾病综合征的主要病因之一，其临床表型多样、预后差异大，精准的风险分层和治疗选择一直是临床难题。近年来，随着对PLA2R抗体、肾小球硬化等生物标志物的深入研究，以及对特殊病理亚型的认识不断更新，我们对膜性肾病的理解正从“单一疾病”向“异质性综合征”转变。本文整合了三项最新研究，分别从PLA2R抗体的临床价值、年龄校正的全球肾小球硬化率的预后意义，以及肾小球顶端病变的病理特征三个维度，为膜性肾病的精准诊疗提供了新的视角和证据。

一、PLA2R抗体：膜性肾病的“风向标”，从诊断到治疗选择中的价值[1]

血清PLA2R抗体是原发性膜性肾病（PMN）的核心生物标志物，其滴度不仅与疾病活动度密切相关，还能反映肾脏损伤的严重程度。一项来自新疆医科大学第一附属医院的单中心回顾性研究，纳入了2015年7月至2024年1月期间经肾活检确诊的PMN患者，根据PLA2R抗体滴度将其分为阴性组、低滴度组和高滴度组。

进一步筛选出规律随访≥12个月的患者，并将其分为5个治疗组：激素+环磷酰胺（CTX）组、激素+他克莫司（TAC）组、激素+环孢素A（CsA）组、利妥昔单抗（RTX）组及支持治疗组。比较组间数据，分析3、6、9及12个月的治疗有效率，并采用多因素COX回归分析确定影响有效缓解的独立危险因素。

研究结果显示，三组患者在总胆固醇、白蛋白、血清IgG、血清κ和λ轻链、24小时尿蛋白定量以及肾小管间质损伤程度上存在显著差异。阴性组与高滴度组的淋巴细胞计数差异显著。1年随访时，阴性组的有效缓解率更高。激素+CTX组和激素+TAC组的1年疗效更优，各组不良反应发生率相当。COX回归分析显示，基线PLA2R抗体阳性状态、基线24小时尿蛋白严重程度及合并糖尿病是1年有效缓解的预测因素。

研究表明，血清PLA2R抗体状态与蛋白尿严重程度及肾小管间质损伤相关。PLA2R抗体阴性患者的缓解率更高。基线PLA2R抗体阳性、24小时尿蛋白严重程度及糖尿病是PMN患者1年有效缓解的独立危险因素。

二、年龄校正的全球肾小球硬化率：膜性肾病进展的独立预测因子[1]

肾小球硬化是慢性肾脏病进展的终末病理表现，而全球肾小球硬化率（GGS）作为评估肾小球整体损伤程度的指标，其与膜性肾病预后的关系尚未完全阐明。一项来自韩国的多中心回顾性研究，纳入了2015年至2023年期间确诊的220例特发性膜性肾病患者，根据年龄校正后的GGS水平将患者分为无硬化组、GGS正常组和GGS异常组，旨在探讨其与肾脏疾病进展和治疗反应的关联。

中位随访31个月后，研究发现GGS异常组的肾脏疾病进展风险显著升高，其风险比（HR）高达3.01（95%CI：1.52~5.98，P<0.01），而GGS正常组与无硬化组相比，进展风险也有所增加，但差异无统计学意义。这表明，年龄校正后的GGS是特发性膜性肾病患者肾脏疾病进展的独立预测因子，可用于识别高风险患者。

24个月随访期间，年龄校正GGS异常组的eGFR水平显著低于其他两组（P<0.01）。在最初6个月内，无肾小球硬化组和年龄校正GGS正常组的蛋白尿降幅显著大于年龄校正GGS异常组（P=0.04）；但在此之后，三组间的蛋白尿水平差异无统计学意义。

本研究证实，年龄校正的GGS与特发性膜性肾病患者的肾脏疾病进展相关，但与患者缓解相关的治疗反应无关联。

三、肾小球顶端病变（GTL）：膜性肾病的一种独特病理亚型[3]

GTL是膜性肾病中一种罕见的病理亚型，其特征是免疫复合物局限于肾小球毛细血管袢的顶端区域，而非基底膜的全周分布。日本东京女子医科大学的一项研究从2010年至2016年期间确诊的180例膜性肾病患者中，识别出6例伴有GTL的患者，并系统分析了其临床和病理特征。

6例患者均为男性，年龄43至70岁，血清肌酐水平为0.94~1.29 mg/dl，提示肾功能轻度受损。所有患者均表现为肾病范围蛋白尿及血尿。3例患者的磷脂酶A2受体（PLA2R）染色呈阳性，且均无自身免疫性疾病或恶性肿瘤，符合原发性MN的特征。尿蛋白选择性普遍较高，所有患者在接受治疗后均达到完全或部分缓解。除典型的膜性肾病特征外，GTL可见于6%至20%的肾小球中。大多数病例被归类为Ehrenreich–Churg分期Ⅰ或Ⅱ期，伴有轻微间质损伤。免疫组化分析显示，6例病例中有4例在节段性硬化病灶内存在细胞角蛋白7（CK7）阳性的壁层上皮细胞（PECs）。连续切片分析证实了CK7与膜联蛋白A3（annexin A3）的共定位，提示存在一部分活化的PECs，可能参与了GTL的形成，其机制与FSGS顶端病变的相关机制相似。

研究表明，所有伴有GTL的MN病例均表现为肾病综合征，且对治疗反应良好，呈现出良好预后的趋势。GTL可能代表了MN中一种独特的形态学变异型，具有潜在的预后意义。

结语

这三项研究从不同维度揭示了膜性肾病的复杂性和异质性。PLA2R抗体作为核心生物标志物，在疾病评估、治疗选择和预后预测中发挥着关键作用；年龄校正的GGS则为我们提供了一个新的、独立的肾脏进展预测因子；而肾小球顶端病变的发现，进一步拓展了我们对膜性肾病病理亚型的理解。未来，随着更多大样本、前瞻性研究的开展，我们有望构建更加精准的膜性肾病诊疗体系，为患者带来更好的临床结局。

参考文献
[1]Suhua Li, et al. The correlation between PLA2R-Ab levels and clinical characteristics of primary membranous nephropathy, and the exploration of its application value in treatment selection. Poster No.：C0463. 23rd Asian Pacific Congress of Nephrology. Dec 5-7, 2025.
[2]Sungmi Kim, et al. Association Between Age-adjusted Global Glomerulosclerosis With Progression Of Kidney Disease In Patients With Idiopathic Membranous Nephropathy. Poster No.：C0471. 23rd Asian Pacific Congress of Nephrology. Dec 5-7, 2025.
[3]Akiko Mii, et al. Clinicopathological features of membranous nephropathy with glomerular tip lesions. Poster No.：C0495. 23rd Asian Pacific Congress of Nephrology. Dec 5-7, 2025.