编者按

终末期肾病（ESKD）患者常因心血管并发症风险高而需使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂及盐皮质激素受体拮抗剂（如螺内酯），但这类药物可能升高高钾血症风险，长期限制了其临床应用。2026年美国国家肾脏基金会春季临床会议（NKF SCM 2026）公布的两项最新研究，分别从RAAS抑制剂的急诊结局、螺内酯的长期安全性与疗效维度，为ESKD患者的高钾血症管理及心血管保护药物使用提供了重要循证依据。本文将结合这两项研究的核心数据，系统梳理ESKD患者使用这类药物的风险特征、获益争议及临床管理启示。

一、RAAS抑制剂与血液透析患者高钾血症的急诊结局关联（研究摘要号：LB-10）

研究背景与设计

高钾血症是终末期肾病（ESKD）血液透析患者最常见且危及生命的并发症之一。RAAS抑制剂虽能显著降低心血管事件风险，但其对血钾的影响一直是临床应用的核心顾虑，且既往缺乏基于真实世界数据的急诊结局关联分析。

本研究为回顾性队列研究，纳入2016年1月至2020年1月在加州大学洛杉矶分校医疗中心接受维持性血液透析的29 498例成年ESKD患者，利用i2b2临床信息平台提取数据，以血清钾≥6.0 mEq/L或ICD-10编码E87.5定义严重高钾血症，分析RAAS抑制剂（ACEI/ARB/盐皮质激素受体拮抗剂）使用与高钾血症、急诊就诊及住院结局的关联。

核心研究结果

高钾血症发生率与RAAS抑制剂的关联

研究中16.7%（4937例）的患者发生严重高钾血症，17.1%（5041例）的患者使用RAAS抑制剂（表1）。RAAS抑制剂使用者的严重高钾血症发生率显著高于非使用者（26.6% vs. 14.7%，OR=2.11，95%CI：1.96~2.27，P<0.001），提示RAAS抑制剂使血液透析患者严重高钾血症风险翻倍。

表1. 队列特征与临床结局


严重高钾血症患者的急诊结局与合并症特征

4937例严重高钾血症患者中，共发生587例急诊就诊，其中60.8%（357例）最终需住院治疗（表1），39.2%（230例）直接出院。合并症特征存在显著差异（图1）：在两组患者中，糖尿病、外周血管疾病、贫血、高血压、凝血功能障碍及心力衰竭均高度流行。但入院患者中，糖尿病伴并发症的患病率更高（71.7% vs. 61.7%）；直接出院患者中，心力衰竭（43.9% vs.31.4%）、抑郁症（20.9% vs.14.6%）的患病率更高。


图1. 按急诊处置结局（入院 vs 出院）分层的、伴严重高钾血症的血液透析患者合并症患病率分布

研究结论与关键启示

约1/6的血液透析患者会发生严重高钾血症，且RAAS抑制剂的使用会显著升高这一风险，严重高钾血症的风险是非使用者的2倍，这一点与既往研究一致。

在血液透析患者中，ACEI/ARB 治疗与正常血钾维持率降低相关（合并正常血钾的患者比例：使用组 82% vs. 未使用组 29%）。

肠道钾排泄在尿毒症患者中通过醛固酮敏感的 BK 通道发挥作用；RAAS 抑制剂会降低醛固酮活性，损害这一代偿通路，促进钾在体内蓄积。

急诊结局与合并症类型密切相关，糖尿病、心力衰竭及贫血在因严重高钾血症就诊的急诊患者中高度流行，入院患者中，合并并发症的糖尿病更常见，可能与糖尿病引发的低钾性肾小管酸中毒有关。心力衰竭和抑郁症在急诊出院患者中更常见，提示这类患者的急性病严重程度较低，或存在更多慢性合并症。

研究结果提示临床需基于合并症进行风险分层管理，对糖尿病患者强化血钾监测，对合并心力衰竭、心理疾病的患者加强门诊协作管理，减少不必要的急诊住院。

二、螺内酯在终末期肾病患者中的高钾血症风险与疗效评估（研究摘要号：G-302）

研究背景与设计

螺内酯作为甾体类盐皮质激素受体拮抗剂，可改善心力衰竭患者的心脏重构，但因高钾血症顾虑，ESKD患者常被排除在大型临床试验之外，其在透析人群中的安全性与疗效一直缺乏高质量证据。

本研究为系统评价，检索PubMed数据库2015年1月至2025年11月发表的相关随机对照试验，纳入接受血液透析或腹膜透析的ESKD患者，评估螺内酯（12.5~50 mg/d）使用对高钾血症、死亡率及心血管结局的影响，共纳入9项研究，合计3832例患者（螺内酯组1917例，对照组1915例），受试者平均年龄为 59 岁，其中 61% 为男性。

核心研究结果

高钾血症与安全性特征

研究中高钾血症发生率因定义和监测频率差异较大，范围为0~24%，但组间差异无统计学意义（如16.6% vs. 15.6%；24% vs. 21%）。因严重高钾血症需停药的情况并不常见，低血压发生率低，且极少成为治疗限制因素。

死亡率与心血管获益争议

现有研究中死亡率数据有限，两项报告全因死亡率的研究均未发现螺内酯组与对照组存在显著差异。同时，目前尚无一致证据证实螺内酯能为ESKD患者带来明确的心血管获益，其整体治疗效果仍不明确。

关键启示

在严密监测下，低剂量螺内酯用于透析ESKD患者具有较好的安全性，严重高钾血症发生率较低，临床无需过度夸大其风险。但目前缺乏足够证据支持其心血管获益，未来需更大规模、设计严谨的随机对照试验，明确其在ESKD人群中的治疗价值。

来源：
1.https://www.ajkd.org/article/S0272-6386(26)00802-4/pdf

2.https://www.ajkd.org/article/S0272-6386(26)00354-9/pdf