镁离子是维持人体细胞代谢、神经肌肉传导及心肌电生理稳定的重要电解质，机体镁平衡主要依靠肾小管重吸收功能精细调控。肾性失镁是临床易被忽视的病理性低镁血症类型，以肾小管镁重吸收功能障碍为核心病理特征，在正常膳食镁摄入状态下，仍存在持续性肾脏镁离子异常流失。本病可继发于慢性肾间质病变、药物肾损伤等多种肾脏疾病，亦可由相关基因异常导致原发性转运功能缺陷。该病临床表现隐匿、症状缺乏特异性，重度失镁可诱发多系统损害，合并顽固性低钾、低钙血症，甚至严重心律失常与肾钙化病变。本文系统阐述肾性失镁的发病机制、临床特征、诊断标准与规范化分层治疗方案，旨在为临床精准识别、规范诊疗提供参考。

一、病因与发病机制

肾性失镁大多为继发性，如继发于慢性肾脏疾病、肾小管间质疾病和药物肾损害等，原发性较为罕见。

肾小管近端小管对Mg

的通透性很低，镁离子重吸收的主要区段是在髓袢升支粗段，镁离子重吸收是通过细胞旁路进行的被动转运。其转运需两个必要条件，一是跨管腔膜的电势差。在髓袢升支粗段的腔侧膜上存在Na

-2Cl

共转运体，将钠、钾、氯离子以1:1:2的比例从管腔中主动转运到细胞内，转运至细胞内的钾离子随即通过腔侧膜上的钾通道返回管腔，钠离子被基侧膜上的N

-ATPase泵入管周间隙，氯离子则经基侧膜上的Cl

通道进入管周间隙。由此产生的跨上皮的电势差（管腔内为正）成为Mg

经细胞旁路重吸收的驱动力。Na

-2Cl

同向转运速率改变决定管腔-管周电势差的变化，从而影响镁离子的重吸收。袢利尿剂如呋塞米通过抑制Na

-2Cl

共转运子妨碍了跨上皮电势差的形成，从而减少了Mg

的重吸收。因此在使用呋塞米有时会导致尿镁的大量排出

其次是紧密连接蛋白-16和紧密连接蛋白-19的表达促进细胞旁路镁离子的转运。紧密连接蛋白-16基因突变可诱发表现为以低镁血症，高镁尿症，高钙尿症和肾钙质沉着为特征的疾病。另外，TRPM6基因的突变可以引起严重的低镁血症，其机制可能为减弱肠道对镁离子的吸收及增加肾脏镁离子的丢失。

综上所述，Na+-K+-2Cl-转运体、腔侧膜上的K+通道、基底侧的Cl-通道的转运障碍、紧密连接蛋白-16和紧密连接蛋白-19的表达障碍及TRPM6基因的突变均可以引起镁离子的吸收障碍。

肾脏对Mg2+平衡的调节是通过重吸收的改变来实现的。正常进食吸收的情况下从肾小球滤过的Mg2+绝大部分被肾小管重吸收，由近曲小管、髓袢升支粗段及远曲小管3部分进行重吸收，其中近端小管重吸收镁量约占肾小球滤过镁的25%，髓袢升支粗段约重吸收65%，远曲小管约重吸收5%，从终尿中排除的Mg2+仅5%左右。

镁离子的重吸收过程受到精确的调控，从而保证血清Mg2+水平的稳定，在Mg2+过负荷的情况下，增加的镁负荷不能被肾小管重吸收而完全从终尿中排除。在严重缺镁的情况下，肾脏重吸收显著增强，甚至可以使镁排泄分数（FEMg）小于1%，净排出量小于24mg/d以维持镁离子平衡。

二、临床表现

一般无症状，由实验室检查发现。但在严重情况下Mg2+<0.49mmol/L（1.2mg/dl）出现明显临床症状，包括全身无力，神经肌肉节点的高反应性及反射亢进，手足痉挛，惊厥，震颤及少见的手足搐搦。心电图的表现包括QT间期延长和ST段压低。现将临床表现分述如下[2,3]：

（一）神经肌肉症状

缺镁时各种感觉异常、肌痉挛、震颤、手足抽搐、婴幼儿惊厥、佛氏征、陶氏征阳性，肌电图示快速、高峰电位。其他少见症状包括眩晕、眼球震颤、共济失调、扑翼样震颤，舞蹈样运动或昏迷，长期严重缺镁时，甚至出现精神症状，如幻觉、谵妄以至精神分裂等一系列改变。

（二）心血管并发症

低镁血症可抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATPase活性、增加钾通道的开放，从而减低细胞内钾离子的浓度，导致心肌细胞膜去极化，动作电位阈值降低，同时导致钾离子外流减慢，影响复极过程。因此低镁血症常并发多种心律失常，如房性心动过速、房颤、室性期前收缩、室性心动过速及室颤。心电图特征表现为T波低平、U波明显及QRS波群增宽，这些改变也可能与合并的低钾血症有关。大量研究表明，镁缺乏与高血压之间具有相关性，高血压流行病学研究表明饮食补充镁与血压水平呈负相关。

（三）代谢异常

代谢异常常见为并发低钾血症和低钙血症，据报道，40%的低镁血症患者合并低钾，而12%的患者血钙水平在2.0mmol/L（8mg/dl）以下。由于镁离子是ATP酶的重要辅因子，其缺乏导致Na+-K+-ATPase活性下降，从而导致细胞内失钾，因此在低镁血症存在的同时低钾状态很难纠正，补钾同时需补镁。低血镁性低钙单用钙疗法无效，但单用镁有效；缺镁还导致磷酸尿和细胞内磷酸含量降低。

（四）消化道症状

可出现多种消化道症状，如厌食、恶心、吞咽困难（食管痉挛）、肠道动力降低。另外，镁可抑制尿液晶核形成，缺镁可促发泌尿系结石，偶可致红细胞寿命缩短及贫血。

（五）血小板聚集力增高

糖尿病患者可能有血小板聚集力的增高。

（六）其他

家族性肾性失镁若发病于新生儿期，血浆钙、镁水平极低，特征表现为镁排泄分数<5%的情况下的顽固低镁血症，对钙治疗无反应，镁治疗有效。此病男性多见，男女比例为13:2。在出生6个月内表现为低镁、低钙的神经症状，包括反复的惊厥、谵妄、肌肉痉挛和癫痫发作。婴儿期常表现为多尿、尿钙水平高，早期即出现尿路结石和肾钙化，血浆镁离子浓度低，同时常有多器官系统的累及，特征性的表现为眼部疾病，包括近视、眼球震颤、脉络膜视网膜炎。此外，神经性耳聋、软骨钙化、佝偻病、高血压和痛风性关节炎也有报道。

三、诊断

一般在低镁血症存在的情况下，肾脏重吸收增加，终尿排泄的镁离子均小于12mg/24h；如果在低镁血症的同时24小时尿镁超过24mg，即可诊断为肾性失镁。

四、治疗

肾性失镁的核心治疗原则为去除诱因、分级补镁、纠正合并电解质紊乱、保护肾功能、对症防治并发症，根据患者病情轻重、临床表现及病因差异，制定个体化治疗方案，同时全程监测血镁、肾功能及身体体征，规避补镁过量风险，具体治疗方案如下[4,5]。

轻度无症状肾性失镁患者以保守调理和饮食干预为主，无需药物补镁。此类患者仅实验室检查提示低镁血症，血清镁浓度轻度下降，无明显躯体不适。临床首选高镁饮食调理，日常增加绿叶蔬菜、豆类、坚果、优质动物蛋白、原生态谷物等高镁食物摄入，从源头持续补充人体所需镁元素。同时严格规避肾损伤诱因，停用呋塞米等袢利尿剂、肾毒性药物，积极控制慢性肾病、肾小管间质疾病等原发病，减少肾脏镁离子流失，多数轻症患者可通过长期饮食调理维持血镁稳定，无需药物干预。

中重度有症状患者需开展规范药物补镁治疗，分为口服补镁与静脉补镁两种方式。口服补镁适用于出现神经肌肉轻微症状、生命体征平稳的患者，临床常用硫酸镁、氯化镁、乳酸镁、氧化镁等制剂，常规治疗剂量为18~87mg/(kg·d)，该剂量可有效缓解临床症状、稳定血钙水平。需注意口服镁盐易刺激胃肠道，引发腹胀、腹泻、恶心等不适，临床可根据患者耐受度调整剂量，分次服用减轻肠胃刺激。对于症状显著、血清镁低于0.49mmol/L，伴随手足痉挛、震颤、心律失常的重度患者，需采取静脉补镁，输注过程必须缓慢匀速，严禁快速推注，同时全程监测血镁浓度与膝反射，防止镁蓄积中毒。

针对性对症联合治疗是提升疗效的关键。肾性失镁常合并低钾血症、低钙血症，单纯补钾、补钙疗效极差，需遵循“先补镁、后纠电解质”的原则。镁离子是体内多种ATP酶的核心辅因子，补镁后可恢复细胞膜上Na+-K+-ATPase活性，改善细胞内失钾状态，助力低钾、低钙血症的纠正。同时，针对患者出现的心律失常、神经肌肉痉挛等并发症，在补镁的基础上对症处理，稳定心肌节律、缓解肌肉异常收缩。对于持续性尿镁流失过多的患者，可短期联用螺内酯、阿米洛利，减少肾脏镁离子排泄，辅助提升血镁水平。

针对先天性、难治性肾性失镁患者，需采取特殊治疗方案。由TRPM6基因突变、紧密连接蛋白基因突变引发的原发性肾性失镁，常规补镁仅能缓解症状，无法根治，需长期终身维持补镁治疗，控制病情进展。对于新生儿起病、伴随肾钙化、尿路结石、眼部病变、神经性耳聋的重症患者，在持续补镁的同时，定期监测泌尿系影像学指标，防治结石与肾损伤。若患者进展为终末期肾病，反复严重低镁且药物治疗无效，可评估后行肾移植手术，从根源纠正肾脏镁重吸收功能障碍。

此外，全程病情监测与预后管理不可或缺。治疗期间定期复查血清镁、尿镁、血钙、血钾及肾功能，根据检测结果动态调整补镁剂量。患者康复后需长期规避肾损伤危险因素，坚持健康饮食，定期随访，避免病情复发，最大程度保护肾功能与全身多系统功能。

参考文献

[1] de Baaij JHF. Magnesium reabsorption in the kidney. Am J Physiol Renal Physiol. 2023;324(3):F227-F244.

[2] de Baaij JH, Hoenderop JG, Bindels RJ. Magnesium in man: implications for health and disease. Physiol Rev. 2015;95(1):1-46.

[3] Salinas M, López-Garrigós M, Flores E, Leiva-Salinas C. Improving diagnosis and treatment of hypomagnesemia. Clin Chem Lab Med. 2023;62(2):234-248.

[4] Kothari M, Wanjari A, Shaikh SM, et al. A Comprehensive Review on Understanding Magnesium Disorders: Pathophysiology, Clinical Manifestations, and Management Strategies. Cureus. 2024;16(9):e68385.

[5] Tseng MH, Konrad M, Ding JJ, Lin SH. Clinical and genetic approach to renal hypomagnesemia. Biomed J. 2022;45(1):74-87.

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（来源：《肾医线》编辑部）

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