一、临床资料

男性，16岁。主诉：间断双下肢水肿2个月余，左侧腰痛2天。

现病史：2个月余前，患者无明显诱因出现双下肢水肿，偶伴眼睑水肿，尿量减少，约1 000mL/d。外院检查 BP 90/60mmHg，尿蛋白（++++），潜血（-），尿蛋白定量14.03g/d，血浆白蛋白19g/L，肾功能正常，诊断为“肾病综合征”，予泼尼松60mg每日1次。一周后尿量恢复正常，2周后水肿消退，1个月后患者自行停药。2周前，再次出现下肢水肿，尿量减少，约600mL/d。8天前遇车祸，外院诊为急性颅脑损伤、胸部软组织挫伤，于当地外科治疗、卧床休息。2天前，无诱因出现左侧腰痛，持续不缓解，无肉眼血尿，为进一步诊治经门诊收入院。自发病以来，患者无发热、呼吸困难与咯血。

既往史：无特殊。

入院查体：T 36.7℃，BP 110/70mmHg。神志清楚，查体合作。左额颞部长约10cm 伤口已愈合。心肺无异常体征。腹平，无肌紧张，左中上腹轻压痛，无反跳痛，移动性浊音（+），肠鸣音正常。双下肢中度对称性可凹性水肿。双侧巴宾斯基征阴性。双侧肱二头肌肌腱反射及双侧膝腱反射正常。

辅助检查：血常规：Hb 177g/L，WBC 16.77×109/L，中性粒细胞86.8%，PLT 188×109/L，ESR 57mm/h，CRP 39.7mg/L。尿化验：尿蛋白（++++），RBC 10~15/HP，正常形态红细胞，尿中无红细胞管型，尿细菌培养无致病菌生长。血气分析：pH 7.39，PaO2 83mmHg，PaCO2 40.7mmHg，HCO3- 24mmHg。凝血功能：PT 12秒，APTT 49.7秒，FIB 7.1g/L，FDP 160mg/L，D-二聚体 7.52mg/L。生化：ALB 15.7g/L，SCr 79μmol/L，BUN 9.11mmol/L，TCHOL 11.8mmol/L，TG 2.31mmol/L，血糖、钾、钠、氯、矫正钙及磷浓度正常。胸片及腹平片未见异常。肾脏B超：左肾13.3cm×6.4cm×5.3cm，肾实质厚1.9cm；右肾12.0cm×5.5cm×4.4cm，肾实质厚1.8cm。双侧肾盂及输尿管无扩张。

初步诊断：肾病综合征；慢性肾脏病1期；腰痛待查。

二、诊断思路和临床诊治经过

患者青年男性，病程2个月，临床过程分为两个阶段。第一个阶段的特点：①水肿、大量蛋白尿、低白蛋白血症，无高血压与血尿，肾功能正常；②对糖皮质激素治疗敏感；③无继发性肾脏疾病表现。因此根据上述特点诊断肾病综合征明确，结合患者年龄特点，推测肾脏病理类型可能为肾小球微小病变。第二阶段的特点：①肾病综合征复发；②继颅脑外伤1周后出现左侧腰痛与正常形态红细胞尿；③左侧肾脏明显增大；④血氧分压降低，D-二聚体明显升高。根据上述特点首先怀疑患者出现了肾病综合征的合并症，即左肾静脉血栓以及合并肺栓塞。血管彩超未见下肢静脉血栓形成、左肾静脉血栓形成。随后，腹部 CT 检查见左肾及下腔静脉血栓形成。肺通气灌注扫描显示左肺上叶舌段、下叶前内基底段及后基底段，右肺下叶前、外、后基底段肺栓塞。头颅 CT 检查未见异常。

给予足量糖皮质激素、抗凝（低分子肝素2周，随后改为华法林，INR维持2.0~3.0）以及小剂量尿激酶静脉溶栓（25万U/d，共2周）。经过上述治疗1个月后，患者腰痛逐渐缓解至消失，血氧分压恢复正常，复查腹部彩超显示左肾静脉血栓明显缩小，患者尿量增多。2个月后，尿蛋白降至4g/d，ALB 升至30g/L，出院回当地治疗。

最终诊断：肾病综合征；慢性肾脏病1期；左肾静脉和下腔静脉血栓；急性肺血栓栓塞。

三、讨论

本病例为肾病综合征继发肾静脉血栓（RVT），同时合并下腔静脉血栓、急性肺血栓栓塞的复杂血栓栓塞事件，能够完整展现肾病综合征血栓并发症的发病机制、高危诱因、临床表现、筛查诊断及综合诊疗逻辑，具备较高的临床参考价值。

RVT属于肾病综合征最为危重、临床关注度较高的血管并发症之一，该病症发病率统计在不同研究中跨度极大，现有文献报道肾病综合征人群RVT患病率区间为5%~60%，患病率差异主要来源于三方面研究设计区别：第一是纳入患者的肾病严重程度，重度低白蛋白血症、大量持续蛋白尿的患者入组占比越高，队列整体血栓发生率就越高；第二是病理类型构成，膜性肾病患者体内抗磷脂抗体水平偏高、肾小球基底膜损伤更显著，抗凝物质经尿液丢失量更大，该亚型人群RVT患病率可达20%~60%，远高于微小病变、系膜增生性肾小球肾炎等病理类型；第三是诊断手段的差异，仅依靠腰痛、肉眼血尿等临床症状确诊会漏诊大量无症状患者，采用肾静脉造影、CT静脉成像、磁共振静脉成像这类影像学手段开展常规筛查时，检出率会显著上升[1,2]。

从受累范围来看，RVT既可单侧发病，也可双侧肾静脉主干同时受累，血栓还可沿血管蔓延累及下腔静脉，进一步提升远端栓塞风险。按照临床病程可将RVT划分为慢性隐匿型与急性发作型两类：慢性隐匿型占多数，血栓缓慢形成、侧支循环逐步建立，肾脏淤血相关症状轻微，患者仅存在原有肾病综合征的水肿、蛋白尿表现，大多在复查肾脏影像学检查时偶然发现病灶，这类长期隐匿存在的血栓依旧存在脱落诱发肺栓塞的潜在风险；急性发作型多见于叠加外部诱因的患者，常见诱因包含严重脱水、外科或创伤后长期卧床、感染、大剂量糖皮质激素使用等，肾静脉主干血流被血栓快速阻断，肾脏短时间内淤血肿胀，肾包膜受牵拉引发持续性患侧腰痛，淤血造成肾小球、肾小管微血管破裂，进而出现镜下甚至肉眼血尿，影像学检查能够观察到患侧肾脏体积较基线明显增大。倘若双侧肾静脉主干同时形成大范围血栓，肾脏滤过功能急剧受损，可诱发急性肾损伤甚至急性肾衰竭，但该类危重情况临床十分少见，更多见单侧肾静脉合并下腔静脉血栓，栓子向体循环脱落引发肺栓塞[1,3]。

回归本病例分析，患者本身为微小病变型肾病综合征，初始糖皮质激素治疗应答理想，尿量、水肿短时间内改善，但患者自行停用激素，原发病未得到持续控制，肾病综合征再度复发，尿蛋白大量排泄、血浆白蛋白降至15.7g/L，低于20g/L的血栓高危临界值。病理层面，大量白蛋白随尿液流失的同时，抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S这类生理性抗凝物质也经由受损肾小球滤过排出；肝脏为代偿血浆蛋白损耗，会同步合成大量纤维蛋白原、凝血因子，患者外周血纤维蛋白原达7.1g/L，凝血系统、纤溶系统平衡被打破，机体处于显著高凝状态，构成血栓形成的内在基础。后续患者遭遇车祸出现急性颅脑损伤，需要严格卧床制动，下肢、肾静脉血流流速减缓，血液淤滞为血栓附着生长提供了血流动力学条件；出于颅内出血风险防控考量，早期无法预防性使用抗凝药物，消除了血栓预防的重要干预手段，内在高凝状态叠加外部制动、抗凝受限两大条件，最终诱发左肾静脉、下腔静脉血栓形成。患者出现持续性左侧腰痛、正常形态红细胞镜下血尿，肾脏B超提示左肾体积显著大于右侧，后续腹部CT进一步证实肾静脉、下腔静脉血栓，各项临床、检验、影像学结果互相印证，RVT诊断确凿。

肾静脉、下腔静脉内的血栓受血流冲刷、血管收缩影响会出现部分脱落，游离的栓子随腔静脉回流抵达右心，继而进入肺动脉分支造成肺栓塞，本病例肺通气灌注扫描已证实多段肺动脉存在栓塞病灶，血氧分压下降也对应肺部通气灌注失衡的病理改变。该病例也提示临床诊疗要点：对于激素敏感型肾病，必须着重强调规范足疗程用药，杜绝患者擅自停药造成疾病复发、高凝状态反复出现；血浆白蛋白低于20g/L、合并创伤卧床的高危人群，在评估出血风险后应尽早启动预防性抗凝；已确诊RVT的患者需联合糖皮质激素控制肾脏原发病、抗凝联合适度溶栓疏通血管，长期通过华法林维持抗凝强度，降低血栓延展、新发肺栓塞的风险，改善患者远期预后。

来源：

[1] Mazhar HR, Aeddula NR. Renal Vein Thrombosis. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; June 12, 2023.

[2] Parker K, Ragy O, Hamilton P, Thachil J, Kanigicherla D. Thromboembolism in nephrotic syndrome: controversies and uncertainties. Res Pract Thromb Haemost. 2023;7(6):102162.

[3] Janda SP. Bilateral renal vein thrombosis and pulmonary embolism secondary to membranous glomerulonephritis treated with percutaneous catheter thrombectomy and localized thrombolytic therapy. Indian J Nephrol. 2010;20(3):152-155.

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（来源：《肾医线》编辑部）