一、临床实践发生变化，初始治疗方式需要重新评估

近年来，重症AKI肾脏替代治疗的启动策略逐渐趋于审慎。多项大型随机试验表明，在不存在紧急并发症的情况下，肾脏替代治疗通常可以安全延迟。

研究负责人、法国巴黎公立医院集团重症医学专家Stéphane Gaudry教授指出，这一变化意味着，如今最终接受肾脏替代治疗的患者，与15～20年前相关试验纳入的人群已有所不同。因此，有必要在当前临床背景下，重新评估IHD与CRRT的初始治疗选择。

ICRAKI试验正是在这一背景下开展，重点比较两种初始治疗策略对重症AKI患者生存及肾脏结局的影响。

二、法国42家ICU参与，关注90天死亡与肾脏结局

2023~2025年，研究人员从法国42家重症监护病房（ICU）纳入重症成年AKI患者，并随机分配接受IHD或CRRT作为初始治疗。

其中，IHD组260例，平均年龄65.2岁，女性占25.4%；CRRT组275例，平均年龄64.1岁，女性占24.0%。

研究主要终点为90天内发生主要不良肾脏事件，包括以下任一情况：

- 全因死亡；

- 依赖肾脏替代治疗；

- 血清肌酐水平较基线升高超过25%。

次要终点分别评估死亡、肾脏替代治疗依赖及血清肌酐水平。研究还预设了第28天的期中分析。

三、主要终点未见显著差异，但IHD组死亡风险更高

研究结果显示，IHD组与CRRT组90天主要不良肾脏事件发生率分别为78.1%和71.6%，两组差异无统计学意义。

然而，在死亡结局方面，IHD组的风险显著高于CRRT组，风险比（HR）为1.30，95%CI为1.04～1.63。由于IHD组持续出现死亡率较高的信号，试验提前终止。

本研究未能证实IHD的非劣效性。

Gaudry教授表示，过去十年，相关讨论更多集中于IHD是否可能影响肾功能恢复，或增加长期肾脏后遗症；死亡率差异通常并非最主要的担忧。因此，研究团队选择了同时包含死亡与肾脏结局的复合主要终点。但最终，两种策略最突出的差异体现在死亡结局，而非肾脏后遗症。

此外，研究中最常见的AKI或肾脏替代治疗相关并发症为低血压和血小板减少。

四、临床启示：重症AKI启动治疗后的最初数日，或应优先考虑CRRT

Gaudry教授认为，本研究传递的主要临床信息是：对于存在多器官功能衰竭，且需要肾脏替代治疗的重症AKI患者，至少在启动治疗后的最初数日，可能应优先选择连续治疗方式。

研究还发现，根据患者是否接受儿茶酚胺类药物支持进行分析时，未观察到明确的治疗效应异质性。这提示，CRRT的潜在获益可能并不限于血流动力学最不稳定的患者。

不过，本研究主要回答的是初始治疗方式如何选择，后续治疗策略仍需进一步研究。

五、何时从CRRT转为IHD，仍需更多证据

启动治疗后的第3天之后，哪些患者适合从CRRT转为IHD，是未来研究需要回答的重要问题。

Gaudry教授指出，部分进入恢复期的患者可能从转换为间歇治疗中获益，因为间歇治疗更便于开展活动、物理治疗和康复。对于液体管理仍然困难、持续存在液体超负荷的患者，继续接受CRRT则可能更合适。

因此，初始治疗方式与恢复期治疗方式的选择，需要分别评估，并结合患者病情变化进行调整。

ICRAKI试验为重症AKI患者初始肾脏替代治疗的选择提供了新的参考。尽管两组90天主要不良肾脏事件发生率未见统计学显著差异，但未能证实IHD非劣于CRRT，且出现更高的死亡风险，提示应重视启动治疗阶段的模式选择。对于伴多器官功能衰竭、需要肾脏替代治疗的重症AKI患者，研究者认为，最初数日优先考虑CRRT可能更为适宜；此后何时转换为IHD，仍有待进一步研究明确。

来源：Gaudry S, et al. N Engl J Med. 2026;doi:10.1056/NEJMoa2608397.

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（来源：《肾医线》编辑部）