间质性肾炎指肾脏间质有炎症细胞浸润和水肿或纤维化，因常伴有不同程度的肾小管损伤，故又有肾小管-间质性肾炎之称。急性间质性肾炎（acute interstitial nephritis，AIN）原指各种感染引起的肾脏的形态学特征，现指各种原因引起的一种临床病理综合征，特征是临床急性起病，肾功能急剧恶化，在GFR下降同时常有肾小管功能不全；病理以肾间质炎性细胞浸润、水肿伴有小管上皮细胞退行性变、坏死为病理特征。急性间质性肾炎是急性肾衰竭（ARF）的重要原因之一，占ARF的10%~15%[1]。

一、发病机制

感染的病毒、细菌及其毒素可直接侵袭肾脏引起间质损伤，一些药物、毒物、物理因素及代谢紊乱亦可直接导致急性间质性肾炎。但是产生急性间质性肾炎的主要原因是免疫反应，包括抗原特异性和非抗原特异性所致的肾间质损伤。研究证实，由细胞介导的免疫反应途径在急性间质性肾炎的发病中起了重要作用。运用单抗免疫组化进行研究，发现间质中参与炎症反应的浸润细胞大多为T细胞，以CD4细胞占多数；但在由非甾体抗炎药（NSAIDs）、西咪替丁、抗生素类药物引起的病例中，则以CD8细胞略占多数。

经典抗原介导的免疫性间质性肾炎是抗肾小管基膜抗体性间质性肾炎，循环血中可测得抗原特异性IgG。肾小管基膜上可见IgG呈线性沉淀，或颗粒状沉积于某些系统性红斑狼疮和干燥综合征患者的肾小管基膜上，这种表现在其他急性间质性肾炎病例中极为罕见。间质内浸润细胞发病初多为中性粒细胞，2周后转为单核细胞[2]。

二、临床表现

急性间质性肾炎临床表现复杂，核心可分为全身症状、尿液异常、肾功能损害、特殊亚型表现及病理特征五大类，具体如下[3,4]：

（一）全身症状

1.全身过敏表现

药物诱发的急性间质性肾炎以过敏表现为典型特征，常见药疹、药物热、外周血嗜酸性粒细胞增多，可伴关节痛、淋巴结肿大；非甾体抗炎药（NSAIDs）所致者常无全身过敏表现。过敏症状可早于肾衰竭1周出现，也可同步发生：60%~100%患者出现发热，30%~40%伴红斑/斑丘疹样皮损、瘙痒，关节痛少见且无特异性；偶见腰痛（与肾被膜紧张相关），约1/3患者出现肉眼血尿。

2.急性感染相关症状感染源性急性间质性肾炎多见于严重感染、脓毒血症患者，典型表现为发热、恶寒、腰痛、虚弱，血多形核白细胞计数显著升高，急性肾盂肾炎为其最具代表性的临床类型。

（二）尿液化验异常

急性间质性肾炎患者尿液异常具有鉴别诊断价值：

1.共性表现：多出现无菌性白细胞尿、血尿、轻度蛋白尿（多为肾小管性，通常＜1.2 g/d）；NSAIDs诱发肾小球微小病变时，可出现大量蛋白尿，甚至肾病综合征。

2.病因相关差异：感染性急性间质性肾炎尿中以多形核白细胞为主，可见白细胞管型；过敏性急性间质性肾炎中80%以上伴血尿、蛋白尿、脓尿，90%存在镜下血尿，嗜酸性粒细胞尿是药物过敏型急性间质性肾炎的特异性提示指标，但阴性不能排除诊断（嗜酸性粒细胞可随时间波动，部分患者无该表现）。

3.特殊亚型特点：特发性急性间质性肾炎患者尿嗜酸性粒细胞多无升高，仅伴眼葡萄膜炎者可出现该指标异常。

（三）肾功能损害

1.肾小管功能不全为急性间质性肾炎的核心特征，损伤部位不同，功能异常表现各异：

（1）近端小管受损：出现Ⅱ型肾小管酸中毒（HCO3-尿）、肾性糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿、尿酸尿，血磷、尿酸盐水平降低是重要提示信号；（2）远端小管受损：出现Ⅰ型肾小管酸中毒、高钾血症、失盐；（3）髓质/乳头受累：累及髓袢、集合管，导致肾性尿崩症，表现为多尿、夜尿；临床中多为多节段肾小管同时受累，同一患者可出现多种功能异常。

2.急性肾衰竭急性间质性肾炎是急性肾衰竭（ARF）的重要病因，占ARF总数的10%~15%，其中本病直接诱发的ARF约占13%。患者可表现为少尿型或非少尿型ARF，常伴肾性糖尿、低比重尿、低渗尿；若未及时识别致病药物并持续使用，易进展为少尿/无尿性肾衰竭。

（四）特殊亚型临床表现

1.继发性急性间质性肾炎以原发病表现为核心，肾间质损伤相关症状无特异性，多在原发病基础上出现肾功能恶化。系统性红斑狼疮（SLE）、肾移植患者可在肾小球病变不明显时，因严重间质病变突发ARF，SLE患者常伴肾外及血清学异常，尿液分析可无明显异常；急性尿酸性肾病型急性间质性肾炎则以少尿、结晶尿、血尿为典型表现。

2.特发性急性间质性肾炎指经肾活检确诊、无明确药物/感染/全身疾病诱因的急性间质性肾炎，除急性肾衰竭外无特异性全身症状，多无发热、皮疹，常伴眼葡萄膜炎，以中年女性多见。患者多为非少尿型ARF，伴高γ球蛋白血症、血沉增快，近端小管重吸收功能下降，出现糖尿、氨基酸尿、中等量蛋白尿；多数预后良好，部分可自然缓解，糖皮质激素治疗效果不一，眼葡萄膜炎易复发。

（五）肾活检病理特征

急性间质性肾炎肾活检病理无特异性（化脓性感染所致者除外，可见大量嗜中性粒细胞浸润），核心表现为：间质水肿致肾小管分离，间质炎症细胞以淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞为主，药物过敏型可见嗜酸性粒细胞浸润，偶见巨细胞；肾小管可出现移位、萎缩、数目减少、扩张、上皮细胞退行性变，急性肾衰竭时肾小管扩张、低级上皮细胞排列更常见，可见局灶坏死区；肾小球多无异常，肾衰竭患者肾小球囊内可见肾小管样细胞；电镜及免疫荧光可见线型/颗粒型免疫沉积物，成分包括IgG、IgM、C3及自身抗原等。

三、诊断及鉴别诊断

（一）诊断

根据病史和体格检查，结合临床表现和实验室检查，便可做出诊断。感染引起的急性间质性肾炎发生在严重的肾脏或全身性感染患者；有的在用抗生素期间出现急性间质性炎症，倾向于是药物引起的，但不能排除感染引起的病变。药物引起的急性间质性肾炎发生在开始用药后的3~30 d内，有变态反应的全身表现及肾脏方面的表现。继发性的急性间质性肾炎表现以原发病为主，兼有肾小管受损的表现，或伴有肾小管间质损伤后病情恶化加速，偶见以肾小管间质病变为主导致肾衰竭者。常先有肾小球疾病的临床表现如蛋白尿、水肿、高血压等，在若干时间之后，突然出现小管-间质受损的症状，如多尿、夜尿、低渗尿等。

急性间质性肾炎的典型病例：①近期用药史；②全身过敏表现；③尿化验异常；④肾小管及肾小球功能损害。一般认为若有上述表现的前两条，再加上后两条中任何一条，临床急性间质性肾炎即可诊断成立。但非典型病例常无第二条，必须依靠肾穿刺病理检查确诊。

（二）鉴别诊断

有急性肾衰竭、血尿和蛋白尿的急性间质性肾炎，需与急性肾小球肾炎及急性肾小管坏死相鉴别。

1.与急性肾小球肾炎鉴别

急性肾小球肾炎患者在用抗生素的当时或用药后的很短时间内即可发生严重的肾衰竭，常见红细胞管型和低补体血症；而在急性间质性肾炎患者，疾病发生在开始治疗后的较长时间，补体正常，嗜酸性粒细胞增多，可见嗜酸性粒细胞尿，无红细胞管型。

2.与急性肾小管坏死鉴别

急性肾小管坏死患者尿中可见游离的肾小管上皮细胞、灰褐色的颗粒管型和上皮细胞管型；有些药物既能引起急性间质性肾炎，也能引起其他肾脏病，如非甾体抗炎药可使原有的肾脏病加剧，利福平可导致急性肾小管坏死等，一般可借助于尿液分析进行鉴别诊断。

四、治疗[5,6]

（一）感染所致的急性间质性肾炎应进行抗感染治疗。

（二）药物所致的急性间质性肾炎首先停用致敏药物。去除变应原后，多数轻症急性间质性肾炎即可逐渐自行缓解。但有的病例肾功能恢复不完全，功能恢复的程度和速度与肾脏病变的严重性有关。无氮质血症的病例，尿沉渣在几天内可转为正常；肾功能不全的病例，则可能需要2~4个月的恢复时间。

（三）免疫抑制治疗：重症病例宜服用糖皮质激素如泼尼松每天30~40 mg，病情好转后逐渐减量，共服用2~3个月，能够加快疾病缓解。激素的使用指征为：①停用药物后肾功能恢复延迟；②肾间质弥漫细胞浸润或肉芽肿形成；③肾功能急剧恶化；④严重肾衰竭透析治疗。为冲击疗法或口服，很少需并用细胞毒性药物。

（四）继发性急性间质性肾炎的治疗：积极治疗原发病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征等。

（五）特发性急性间质性肾炎的治疗：主要是用皮质激素，有的无效。部分病例能自然缓解。

（六）急性肾衰竭的治疗可用支持疗法，表现为急性肾衰竭的病例应及时进行透析治疗。

五、预后与转归

急性间质性肾炎的预后较好，大多数为可逆性，少数患者可遗留肾损害，并发展为终末期肾衰竭。其预后主要与疾病的严重程度、肾功能状况、肾间质浸润的程度、急性肾衰竭的持续时间和年龄等有关。

参考文献

[1] Karras A. Insuffisance rénale aiguë d’origine interstitielle [Acute interstitial nephritis]. Rev Prat. 2018;68(2):170-174.

[2] Martínez-Valenzuela L, Draibe J, Fulladosa X, et al. Acute Tubulointerstitial Nephritis in Clinical Oncology: A Comprehensive Review. Int J Mol Sci. 2021;22(5):2326.

[3] Karras A. Insuffisance rénale aiguë d’origine interstitielle [Acute interstitial nephritis]. Rev Prat. 2018;68(2):170-174.

[4] Miao J, Thongprayoon C, Krisanapan P, Buglioni A, Craici IM, Cheungpasitporn W. Clinicopathological Characteristics and Kidney Outcomes in Biopsy-Confirmed Acute Interstitial Nephritis. Kidney Int Rep. 2024;9(12):3542-3552.

[5] Moledina DG, Perazella MA. The Challenges of Acute Interstitial Nephritis: Time to Standardize. Kidney360. 2021;2(6):1051-1055.

[6] Praga M, Sevillano A, Auñón P, González E. Changes in the aetiology, clinical presentation and management of acute interstitial nephritis, an increasingly common cause of acute kidney injury. Nephrol Dial Transplant. 2023;30(9):1472-1479.

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（来源：《肾医线》编辑部）

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