摘要

经皮肾穿刺活检是肾脏疾病病理诊断的“金标准”，在精准肾脏病时代，其对糖尿病合并肾损伤人群的诊疗价值愈发关键。长期以来，临床医师普遍存在顾虑——糖尿病微血管病变、凝血功能异常是否会大幅升高肾穿刺出血、血肿等并发症风险，不少医师因此对糖尿病患者谨慎甚至回避活检，导致大量合并非糖尿病肾病、混合肾损伤的患者错失精准病理诊断机会。

近期，一项前瞻性队列研究（TRIDENT研究）系统量化了糖尿病人群穿刺并发症发生率，并首次明确，操作相关因素，而非糖尿病本身，是决定活检安全的核心变量，为临床规范开展糖尿病患者肾穿刺提供高级别循证依据。

研究设计：覆盖真实世界

糖尿病肾活检人群

TRIDENT研究纳入2017~2025年美国21家学术中心共408例糖尿病成人肾穿刺病例，受试者平均年龄54岁，女性占48%，黑人患者占32%，兼顾不同年龄、性别、种族及糖尿病分型，贴合临床真实诊疗场景。

研究将术后并发症划分为三级，分层统计风险：

1.轻度并发症：肾周血肿、穿刺部位疼痛、无需输血的血红蛋白轻度下降；

2.资源消耗型并发症：需要输血、介入/外科止血、住院时间延长；

3.严重出血事件：血红蛋白下降≥2 g/dL、输血、介入或手术干预止血。

研究团队校正年龄、病程、基础肾功能、用药、操作者资质、穿刺针规格等混杂因素，通过优势比（OR）量化各类危险因素与不良事件的关联强度。

核心数据：糖尿病患者整体

并发症风险可控，以轻微损伤为主

整体随访数据显示，全部活检病例并发症总发生率仅20%，且绝大多数为自限性轻度并发症，无危及肾脏、生命的严重不良事件高发趋势：

肾周血肿为最常见并发症，发生率15%；其次穿刺部位疼痛4%、住院延长3%、输血2%；

需要医疗干预的资源消耗型并发症仅占5%；

重度出血事件发生率低至3%，整体安全基线与普通非糖尿病人群无显著差异。

该结果直接推翻既往片面认知——糖尿病并非肾穿刺高风险人群，无需单纯因合并糖尿病拒绝病理活检。研究通讯作者宾夕法尼亚大学Katalin Susztak教授强调：“原生肾活检可安全用于糖尿病患者，临床有明确指征时不应刻意规避穿刺。”

关键风险分层：哪些因素

真正影响穿刺安全？

（一）不可修改患者相关风险：女性、术后血肿提示重度出血高风险

多因素回归证实，女性是独立高危因素。女性资源消耗型并发症风险是男性5.57倍（OR=5.57，95%CI：1.43~21.7），重度出血事件为男性4.88倍（OR=4.88，95%CI：1.02~45.3）。

既往多项研究均观察到女性穿刺出血风险更高，本研究进一步提示机制并非性别本身，而是肾脏体积、体型、血管解剖、基线血红蛋白等多重生理差异叠加。研究者特别指出，该结论不代表女性糖尿病患者禁止活检，仅提示术前需强化出血风险评估、术后延长监测时长。

另一强预警指标为术后肾周血肿，出现血肿的患者发生重度出血的风险提升14.3倍（OR=14.3，95%CI：3.66~74.5），术后超声检出血肿需重点监护，警惕迟发性大出血。

（二）可优化操作因素：操作者资质、穿刺针规格是安全管控核心

这是本研究最具临床指导价值的发现，操作变量可通过标准化流程显著降低并发症风险。

操作者经验直接决定风险。相比高年资主治肾病医师，肾病专科住院医师操作发生资源消耗型并发症风险升高5.72倍（OR=5.72; 95%CI：1.65~19.8）；介入放射医师操作的发生风险升高13.4倍（OR=13.4; 95%CI：2.89~62.4）。提示糖尿病患者肾穿刺优先由成熟肾病专科医师执行，低年资操作者需上级医师全程带教、监督。

18号细针显著优于16号粗针，穿刺次数不增加出血风险。使用18号穿刺针可将资源消耗型并发症风险降低68%（OR=0.32，95%CI：0.17~0.6）。尽管细针常需多穿刺1次获取足量肾小球组织，但追加穿刺并不会升高重度出血概率。研究表明，穿刺针直径对出血风险的影响，远大于穿刺次数，临床优先选用18号活检针是提升安全的关键手段。

RAS抑制剂具备保护效应。术前规律使用肾素-血管紧张素系统抑制剂（ACEI/ARB）的患者，严重不良事件风险下降87%（OR=0.13，95%CI：0.02~0.73），提示无停药禁忌时，术前无需常规停用RAS阻断药物，可持续服用保护肾脏、降低出血风险。

临床启示：重塑糖尿病

肾活检诊疗思维

1.转变诊疗观念：糖尿病不是肾穿刺禁忌证

临床中大量糖尿病患者合并不明原因快速肾功能下降、大量蛋白尿、镜下血尿、无视网膜病变等不典型表现，约半数患者叠加膜性肾病、IgA肾病等非糖尿病肾损伤，仅依靠血糖、尿蛋白临床判断极易误诊、延误治疗。本研究证实糖尿病人群穿刺整体风险低，只要做好术前评估、规范操作，活检获益远大于潜在损伤，临床指征明确时应积极开展。

2.建立分层风险管控流程

术前：女性、低血红蛋白患者完善凝血、肾脏超声评估；持续使用RAS抑制剂；优先安排高年资肾病医师操作，备好18G活检针；

术中：精准定位肾下极皮质，减少反复穿刺，以18G针为首选；

术后：女性、术中穿刺次数多、术后检出血肿患者延长卧床与超声监测时间，密切追踪血红蛋白变化，及时识别迟发性出血。

3.完善标准化操作规范

目前全球缺乏专门针对糖尿病肾病人群的肾穿刺标准化流程。Susztak团队提出，后续多中心研究需围绕三大方向完善指南：最优穿刺针规格、分层操作者培训体系、术后统一监测方案、并发症标准化登记体系，进一步缩小不同中心操作安全差异。

TRIDENT多中心真实世界研究用详实数据打消了临床对糖尿病患者肾穿刺的安全顾虑，并发症总体发生率仅20%，重度出血不足3%，操作流程、操作者经验、穿刺针型号是可调控的核心风险点，糖尿病本身并不会显著升高穿刺不良事件。

在精准肾脏病诊疗时代，肾穿刺是鉴别单纯糖尿病肾病、合并其他肾小球疾病的核心手段。临床医师无需因患者合并糖尿病回避活检，通过优选18号穿刺针、由资深专科医师操作、完善术后分层监测，即可平衡诊断价值与操作安全，为糖尿病合并肾损伤患者提供个体化病理导向治疗方案。

参考文献Mohandes ,et al. Complications of percutaneous kidney biopsy in adults with diabetes. Clin J Am Soc Nephrol. 2026; doi: 10.2215/CJN.0000001083.

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（来源：《肾医线》编辑部）

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