尿酸作为人类嘌呤化合物的终末代谢产物， 与人体的代谢内环境有着重要的关联，当嘌呤代谢出现紊乱，就会导致高尿酸血症的发生，进而对人体心脑血管、肾脏、胰腺、关节等器官造成损害。现如今，由于人们生活水平的不断提高，高尿酸血症的发病率也将呈继续上升的态势，伴随而来的是高尿酸所致的肾损害也越来越多见。高尿酸所致的肾损害称为高尿酸血症肾病，又叫痛风性肾病、尿酸性肾病，多以慢性炎症反应、肾小管损伤和肾间质纤维化为特征，因其病情初期具有隐匿性，高尿酸血症肾病往往不能被早期发现并及时干预，等到发现时大多造成了较为严重的后果，对病人的生活质量和预期寿命造成巨大的影响，因而加强对高尿酸血症肾病的认识，具有重要的临床意义。

一、临床表现

除非患者出现痛风、肾结石时，尿酸性肾病一般并无特异性的临床表现[1]。

（一）痛风

急性痛风性关节炎发病前没有任何先兆。轻度外伤、暴食高嘌呤食物或过度饮酒、疲劳、内科急症（如感染，血管阻塞）均可诱发痛风急性发作。夜间发作的急性单关节或多关节疼痛通常是首发症状。疼痛进行性加重，呈剧痛。体征类似于急性感染，有肿胀，局部发热，红及明显触痛等。大趾的跖趾关节累及最常见（足痛风），足弓、踝、膝、腕和肘关节等也是常见发病部位。全身表现包括发热、心悸、寒战，不适及白细胞增多。疾病初始阶段局部症状和体征消退，关节功能恢复。随着病情的进展，如果不进行预防，将出现慢性关节症状，并发生永久性破坏性关节畸形。手、足可出现增大的痛风石并排出白垩样尿酸盐结晶碎块。

（二）肾结石

尿酸在尿路结晶可引起结晶尿、结石和梗阻。患者有排尿困难和血尿。尿中可析出尿酸结晶。

（三）无症状高尿酸血症

临床上高尿酸血症所致的肾脏损伤不一定必须有尿酸结晶在肾脏的沉积，患者往往合并肥胖、高血压病、高脂血症、糖尿病、动脉硬化、冠心病、脑血管疾病、肾结石和尿路感染等多因素共同参与。这些合并的疾病或并发症会加重肾脏损害，使病情复杂化。

二、临床分型

高尿酸血症在临床上分为急性和慢性高尿酸性肾病。急性尿酸性肾病一般都有明确的诱因，可表现为少尿性肾衰竭，比较容易判断。但是慢性高尿酸肾病比较隐匿，主要表现为间质性肾损害。几乎均有肾小管浓缩功能下降，肾小管浓缩功能受损早于肾小球功能受损。可有夜尿增多、多尿、尿比重降低、等张尿，也可间歇出现少量蛋白尿（一般不超过++）和镜下血尿，并伴有高血压、水肿和轻度单侧或双侧腰痛。随着病情进展可出现持续性蛋白尿。其后肾小球滤过率下降，尿素氮升高。如为慢性肾衰竭引起的高尿酸血症，原有肾脏疾病表现加重。慢性高尿酸肾病往往在肾功能出现异常或者痛风反复发作后才检测肾功能。因此，常规进行血尿酸水平的检测是必要的[2,3]。

（一）急性尿酸性肾病

当高尿酸血症急性发作时，往往导致急性肾衰竭,这种情况通常叫作急性尿酸性肾病。急性尿酸性肾病可表现为少尿性肾衰竭，其主要发病机制是尿酸在远端肾单位的肾小管形成结晶析出沉积。小管液流经这些肾单位时由于水分被重吸收和进一步酸化，也由于非电离的尿酸在这一酸性环境的溶解度较低，尿酸在肾内形成微晶体导致肾内积水和急性肾衰竭。肾小球滤过速度由于囊内压力的增加而变慢，肾脏血流也减少。脱水和细跑外液的不足可以通过增加小管液和尿液尿酸浓度而进一步加重肾脏损害。肿瘤破坏导致的高尿酸血症通常会高于893μmol/L（15 mg/dl），而其他急性肾衰竭者一般不高于714μmol/L（12 mg/dl）。

急性尿酸性肾病通常发生于大量过多的尿酸生成时。这种内源性的尿酸生成过多可以是某些酶的异常或代谢紊乱导致嘌呤及尿酸合成过量。也可以是大量组织破坏所致，如横纹肌溶解综合征以及某些恶性肿瘤化疗后大量细胞破坏。高尿酸血症患者若首次给予足量促进尿酸排泄的药物会导致肾绞痛和急性肾衰竭。这种情况下，由于药物抑制了尿酸在近端小管的重吸收导致大量尿酸突然在远端肾单位沉积而发病。

大量尿酸沉积肾小管引起急性肾衰竭是高尿酸血症发展的结果。临床发现，正常人联合用吡嗪酰胺和高嘌呤饮食数天就可以出现高尿酸血症。但由于用吡嗪酰胺抑制了尿酸的排泄，使排泄到尿中的尿酸即便是在这种高尿酸血症时仍然是较低的，从而使肾功能保持正常而不出现急性肾衰竭。这说明高尿酸血症本身并不能导致急性肾衰竭，而是在高尿酸血症时大量尿酸进入肾小管析出结晶才导致急性肾衰竭。因此抑制高尿酸血症时过多的尿酸进入肾小管可以防止急性肾衰竭的发生。

（二）慢性尿酸性肾病

慢性高尿酸血症一般临床症状不明显，诊断时要仔细分析。首先要分析患者是何种疾病导致的血尿酸水平升高，如淋巴或者骨髓的增生改变、红细胞增多、牛皮癣、维生素B12缺乏、铅中毒、脱水状态等疾病。如果这些疾病都排除后，则要分析是否为肾脏所致。对于肾功能已经有减退的患者，如果血尿酸水平超过一定程度，说明高尿酸血症不仅仅由肾功能减退引起：血肌酐≤132μmol/L （1.5 mg/dl），血尿酸>536μmol/L（9 mg/dl）；血肌酐132~176μmol/L（1.5~2.0 mg/dl），血尿酸>595μmol/L（10 mg/dl）；晚期肾衰竭，血尿酸>714μmol/L（12 mg/dl）。临床上由于慢性肾衰竭导致的痛风非常少。临床观察发现患者在进入终末期肾衰竭前如果出现了痛风，但进入透析后就不再出现，尽管透析时血尿酸水平还是很高。但这没有解释为什么在没有很好治疗的尿毒症患者中，由焦磷酸钙盐沉积导致的假性痛风的急性炎症还是很普遍。

三、病理[4,5]

（一）急性尿酸性肾病

由短时间内大量尿酸结晶堆积于肾脏集合管、肾盂和输尿管所导致。由于尿液中尿酸浓度骤然增高形成过饱和状态。显微镜下可见管腔内尿酸结晶的沉积，形成晶体或呈雪泥样沉积物。可阻塞肾小管，近端肾小管扩张，而肾小球结构是正常的。这种肾病通常是可逆的。这些沉积物导致梗阻及急性肾衰竭。间质纤维化及痛风石通常不会出现。如果得到恰当的治疗，肾功能可恢复正常。

（二）慢性尿酸性肾病

长期但不严重的高尿酸血症患者易出现肾脏的小管间质的慢性病变。有时也叫痛风性肾病。其严重程度与血尿酸升高的持续时间和幅度有关。慢性高尿酸血症可导致尿酸晶体主要在远端集合管和肾间质沉积，尤其在肾髓质和乳头区。镜下可见尿酸和单钠尿酸盐在肾实质内沉积。间质尿酸结晶来源于集合管。这些结晶体形成核心，周围有白细胞、巨噬细胞浸润及纤维物质包裹。这种标志性组织学改变称为痛风石。经典的痛风性肾病，痛风石在皮髓交界处及髓质深部沉积。在有长期痛风病史的患者中，肾脏不仅表现为痛风石形成，而且还伴有纤维形成、肾小球硬化、动脉硬化及动脉壁增厚。

（三）肾结石

镜下可见尿酸结晶在肾乳头和集合管内沉积。

四、实验室检查

（一）尿液检查

通常会出现尿pH低，尿氨排泄减低。约有75%的患者表现为酸负荷后氨生成异常。尿尿酸的测定可将痛风或高尿酸血症分为产生过剩型和排泄不良型。如果在一般饮食状况下24 h尿中尿酸含量超过800 mg或者给予低嘌呤饮食5~7d之后，24 h尿中尿酸含量仍然超过600 mg，则可判定为产生过剩，如果低于600 mg，则为排泄不良。绝大多数发生痛风的原因，都是因尿酸盐排泄不足所致（约占90%）。一些特殊蛋白，例如β微球蛋白（β2-MG）、THP在肾脏轻度受损时，即可出现显著的变化，早于生化肾功能（BUN、Cr）异常。尿尿酸测定的方法同血尿酸测定。临床意义在于有许多痛风患者尿尿酸排出正常或排泄不足。但通过尿液检查可了解尿酸排泄情况，对合理选择降尿酸药物及鉴别尿路结石是否由尿酸增高引起有所帮助。

（二）血尿酸测定

检查血尿酸值，需要空腹8 h以上，一般要求晚上12时后禁食，但可喝水。正常值，男性：149~416μmol/L；女性：89~387μmol/L。在肾功能减退、氯仿中毒、四氯化碳中毒、铅中毒、子痫、妊娠反应及食用富含核酸的食物等，均可引起血中尿酸含量增高。另外，饮水、利尿剂和药物应用等因素均可影响血尿酸水平[6]。

（三）影像学检查

纯尿酸性结石在X线下不显影，超声检查可见回声。痛风受累关节的特征性X线表现是软组织和骨质破坏。骨与关节的X线表现晚于临床症状，骨质破坏约在起病10年以后才出现，当然进展特别快的患者例外。一般说来，X线检查如发现有骨质破坏，则说明病情已经较重。病变往往不可逆。

（四）肾活检

单纯性尿酸性肾病，如果病因非常清楚，一般不需要肾脏活检。但如果考虑是伴随其他肾脏疾病出现的高尿酸血症，则需要进行肾活检以明确。肾活检标本很容易丢掉尿酸在间质和小管内的结晶体。以水为基础的固定方法经常洗掉了尿酸或尿酸盐。标本需在酒精固定或冰冻，并在偏振光下观察。尿酸没有特异性的染色。

（五）基因异常及遗传病的检测

在排除饮食、用药、脱水以及其他相关疾病后，如仍不明确高尿酸血症的原因，应进行基因背景检测。常见的原因有：①Lesch-Nyhan综合征。②PRPP合成酶活性增加。③HGPRT缺乏。④G6PD缺乏。⑤家族性青年高尿酸性肾病（FJHN）。⑥常染色体显性髓质囊性肾病（ADMCKD）。⑦糖原贮积症等。

五、小结

近年来随着经济的发展，人群血清尿酸水平和高尿酸血症患病率逐渐上升，高尿酸血症所致的肾损伤更为常见。目前控制高尿酸血症是防治高尿酸血症肾病、肾功能减退的重要措施。高尿酸血症肾病起病隐匿，早期不易发现，一旦疾病进展可能导致不可逆性肾损伤，因此早诊断、早防治是当前主要任务。发展中国家或地区在发展经济的同时，应该注意人群健康水平，提高人群对于高尿酸血症的防治意识，并积极清除与血尿酸升高相关的代谢性危险因素。

参考文献

[1] Gibson T. Hyperuricemia, gout and the kidney.?Curr Opin Rheumatol. 2012;24(2):127-131. 

[2] Ichida K, Hosoya T, Hosoyamada M.?Nihon Rinsho. 2006;64 Suppl 2:438-441.

[3] Ejaz AA, Nakagawa T, Kanbay M, et al. Hyperuricemia in Kidney Disease: A Major Risk Factor for Cardiovascular Events, Vascular Calcification, and Renal Damage.?Semin Nephrol. 2020;40(6):574-585. 

[4] Klinenberg JR, Kippen I, Bluestone R. Hyperuricemic nephropathy: pathologic features and factors influencing urate deposition.?Nephron. 1975;14(1):88-98. 

[5] Steele TH. Hyperuricemic nephropathies.?Nephron. 1999;81 Suppl 1:45-49. 

[6] Garofalo C, De Stefano T, Vita C, et al.?G Ital Nefrol. 2018;35(1):2018-vol1.