编者按

心房颤动（AF）是临床最常见的心律失常之一，是慢性肾脏病（CKD）患者常见的并发症，其危险因素包括高龄、瓣膜病、高血压、冠心病、心衰、肾脏病等，可导致血栓栓塞、致死致残性脑卒中、急慢性心衰、活动耐力下降等。2024年4月25~28日中华医学会肾脏病学分会2024年重症肾脏病与血液净化大会（CCBPC 2024）在陕西省西安市举行，期间来自江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）的邢昌赢教授对AF与肾脏功能交互作用的研究进展进行了详细讲述，本文对此内容进行了总结，以飨读者。

慢性肾脏病（CKD）患者AF的流行病学

CKD患者AF的患病率高，AF的风险与估算肾小球滤过率（eGFR）下降显著相关，eGFR越低者更易患AF[1]。CKD患者AF的致死率高，无论脑卒中风险还是颅内出血风险均增加[2]。肾功能的恶化增加了AF的风险，同时AF加速了肾功能恶化。肾功能是脑卒中和系统栓塞性疾病的强预测因子，进行性肾功能恶化增加AF患者的脑卒中风险[3]。合并AF的CKD患者发展至终末期肾病（ESRD）或肾移植的概率增加1.7~3.2倍，进展为ESRD并需要透析时，AF的患病率至少是普通人群的10倍[4-6]。

CKD与AF交互作用

CKD患者伴有炎症反应加剧、冠状动脉缺血、肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化、成纤维生长因子水平升高、氧化应激，导致导致心房纤维化、增大，从而出现AF[7]。CKD患者发生AF与毒素蓄积、肾性贫血和电解质紊乱密切相关。如CKD患者尿毒症毒素蓄积导致异位放电、动作电位时间缩短；CKD相关贫血会导致循环容量增加，导致心脏结构改变[8]。研究也发现血液透析患者使用较高的透析液钙浓度时，AF的发生风险降低（>2.5 vs. 2.5 mEq/l：HR 0.62 95% CI：0.48~0.80）；使用较高的透析液碳酸氢盐浓度时，AF的发生风险增加（>35 vs. 35 mEq/l：HR 3.18; 95% CI：1.13~8.94）；33%的透析患者监测到AF发作[9]。另一项研究显示，患者30天内平均血钾浓度<3.5 mmol/L和>5.5 mmol/L的AF发生风险较血钾浓度3.5~4.0 mmol/L者增加32.5%和26.6%，透析液钾浓度2 mmol/L较3 mmol/L增加AF发生风险14%[10]。

此外，AF对CKD也有作用，如：①促使微血栓形成，肾脏发生微梗死；②增加系统的炎症，促进CKD的恶化进展；③恶化心功能，激活肾素-血管紧张素系统（RAS）；④AF治疗可能有肾毒性[11]。

CKD患者AF的防治

CKD合并AF在临床治疗中存在如下困境：①任何形式的非瓣膜性和瓣膜性AF均可发生心房血栓形成并引起栓塞。由于存在栓塞风险，目前各种指南推荐所有瓣膜性AF患者和大多数非瓣膜性AF患者需接受长期口服抗凝治疗。②抗凝治疗会引起患者出血风险增加，因此其抗凝治疗必须同时考虑利与弊。即使没有口服抗凝药物，CKD患者的出血风险也大大增加。③由于CKD合并AF患者的抗凝治疗的复杂性，在这类患者中使用抗凝治疗应是肾脏科医生和心脏病科医生合作决策的过程。

1、对于CKD G1~G5期患者需要积极治疗原发病，以延缓或者阻止原发病进展及防治并发症。对于CKD G5D期患者，需要充分透析，包括保证透析时间≥12小时/W（HD）、KT/V>1.2、UUR＞65%；保证血流量尽量＞250 ml/min；采用大面积、高通量透析器、用超纯透析液；尽量减少干体重-0.5~1 kg；可以采用其他透析方式，如血液透析过滤（HDF）、血液灌流、中截留量膜等。

2、推荐CKD合并非瓣膜性AF患者根据肾功能及风险评分进行血栓栓塞风险评估，评估内容包括患者的一般状况、血常规及肝、肾功能等。对于CKD G1~G2期的AF患者，推荐使用CHA2DS2-VASc评分；对于CKD G3~G4期、未透析的CKD G5期以及腹膜透析合并AF的患者，推荐使用根据CKD定义的血栓风险评分；对于CKD G5D期的患者，推荐使用透析风险评分。同时也需进行出血评估，对于CKD G1~G2期的AF患者，推荐使用HAS-BLED评分；对于HAS-BLED≥3分的患者应纠正可改善的出血危险因素，然后再次重新评估；对于CKD G3期及更晚分期的患者使用根据CKD定义的出血风险评估工具进行评估。

3、CKD患者AF的抗凝治疗药物见表1[12]。抗Ⅹa因子活性试验更能反映出血风险和抗凝效果，不推荐使用凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血酶原时间（aPTT）监测新型口服抗凝药物（NOACS）的血药浓度，NOACs均通过肾脏清除，监测肾功能尤为重要。Wetmore J.B.等研究发现，对于非瓣膜性AF的透析患者，与华法林相比，阿哌沙班有更低的出血风险，常规剂量阿哌沙班的全因死亡率较低，低剂量阿哌沙班的全因死亡率没有差异[13]，然而Pokorney SD等研究却发现阿哌沙班并不优于华法林，两组的出血风险是卒中风险的10倍[14]。

表1. CKD患者AF的抗凝治疗

目前对于非瓣膜性AF的透析患者，AF抗凝存在巨大争议。CHA2DS2-VASc并不能有效区分哪些患者从抗凝治疗中获益。与现有指南的推荐相比，此类患者的抗凝治疗应该相对保守。证据显示，肾功能正常或者中度受损的患者，NOACS较华法林有效，甚至能扩展应用至透析患者。华法林对透析合并AF患者可能有害，应避免使用，特别是高出血风险者。

4、推荐CKD合并AF患者定期随访并在随访中重新评估患者血栓栓塞风险、出血风险、心血管危险因素、合并症和肾功能状况。对于血栓栓塞风险低的患者，应在首次评估后4～6个月内进行重新评估。对于出血风险高的CKD患者，随访频率应该增加。

推荐对于口服抗凝剂发生活动性出血的患者，评估患者的血流动力学、血压、凝血功能、肾功能等指标，根据患者出血严重程度采取相应治疗措施。对于少量出血患者，可暂缓抗凝剂的应用，并重新评估患者的血栓栓塞风险与出血风险。对于中重度出血患者，可采取对症治疗。对于威胁生命的大出血，则考虑使用抗凝剂的拮抗剂或紧急输入凝血酶原复合物浓缩物。

5、CKD患者AF复律和消融治疗。安他唑林与胺碘酮的药物性复律成功率相似，但随着肾功能下降，前者成功率降低。决奈达隆药物性复律成功率高于安慰剂对照组。非CKD患者消融术后心衰住院率较CKD患者高，复发和其他并发症相似。消融术后eGFR 30~59 mL/（min·1.73m2）的患者预后要较其他GFR组差[15]。

小结

AF和CKD有着共同的危险因素，例如高龄、高血压和糖尿病。CKD的存在增加了AF的风险，同样，AF促进了CKD进展的风险。AF和CKD都与血栓栓塞风险增加有关，同时晚期CKD患者也表现出血风险增加。卒中和出血风险，需规范抗凝并监测、评估血栓栓塞及出血并发症，根据肾功能分期并在适当情况下使用高质量的抗凝方案。射频消融可以作为治疗CKD患者AF的一种治疗手段。

专家简介

邢昌赢 教授

主任医师、博士生（后）导师

江苏省人民医院肾内科前任科主任

中国医院协会血液净化分会副主任委员

中国研究型医院学会血液净化分会副主任委员

中国慢病防治分会副主任委员

中国医药文化协会肾脏病与血液净化专委会副主任委员

中关村肾病血液净化创新联盟副理事长

江苏省肾病专业质量控制中心主任委员（2004-至今）

江苏省肾脏病康复专业委员会名誉主任委员

江苏省医院协会血液净化分会主任委员

江苏省医学会肾脏病分会名誉主任委员

江苏省医师协会肾脏病分会前任会长

江苏省研究型医院学会精准肾脏病分会誉主任委员

江苏省中西医结合肾病专业学会第3、4、5届（2007.6-2016.5）主委委员

中国医师协会肾脏病分会常务委员

中华肾脏病学会第6、7、8、11届全国委员

中国非公协肾脏病分会常务委员

中国中西医结合肾脏病分会委员

华东肾脏病协作组常委

1999.10-2001.1、2009.9-10分2次赴英国Bristol大学肾脏病研究所研修。国家肾脏病临床重点专科和江苏省创新团队等负责人、江苏省医学重点人才。在国内外学术杂志发表论文500余篇，其中SCI收录180余篇，其中有JAMA，KI、NEJM、Lancet、JASN、NDT等收录的论文。主持国自然2项、获得多项国家重点项目、江苏省基金等，获中华医学和江苏省医学科技成果奖各1项。省、厅、市级科技奖8项。专著：主编4部、副主编4部、参编10余部。主要研究方向：足细胞病与CKD-MBD，临床特长：难治性肾小球性疾病（肾病综合征、慢性肾炎、糖尿病肾病、狼疮性肾炎和血管炎肾损伤和紫癜性肾炎等）、难治性尿路感染、难治性紫癜性肾炎、难治性肾性高血压、难治性CKD-MBD等。

参考文献：

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2.CarreroJJ,etal.CREAtinineMeasurements(SCREAM)Project.ClinJAmSocNephrol.2018Sep7;13(9):1314-1320.

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