致密物沉积病（Dense deposit disease，DDD）是一种与补体旁路途径异常相关的罕见肾脏疾病，年发病率约为百万分之1~2例。该病好发于儿童及青少年，预后较差，约50%患者在10年内进展至终末期肾病（ESRD）。IgA肾病是以IgA免疫球蛋白沉积于肾小球系膜区为特征的肾小球肾炎。DDD和IgA肾病均可表现为系膜区C3沉积，临床亦呈现血尿、高血压或肾功能损害等症状。当两种疾病共存于同一患者时，其病理复杂性及诊疗难度显著增加。福建省立医院中医科和肾内科在BMC Pediatrics上发表了一例罕见的肾脏病理共病——DDD合并IgA肾病病例，本文予以介绍。

一、病例摘要

患者为15岁男性青少年，因“双侧眼睑及下肢对称性水肿持续3周”就诊，伴明显泡沫尿，尿量正常，无肉眼血尿，无皮疹、发热或肌肉骨骼疼痛。体格检查显示血压升高（160/112 mmHg）。尿常规检查显示蛋白质显著增加及镜下血尿（表1）。血液生化检查显示白蛋白降低，血浆脂质显著升高，肾小球滤过率正常。患者补体C3和IgG水平降低，但血常规、凝血功能、血清抗体或甲状腺功能均未见临床相关异常（表1）。泌尿系统超声检查显示双肾皮质回声增强。

表1. 患者的临床和生化特征

经患者及家属知情同意后行超声引导下的肾活检，以确定肾病综合征的病因。肾脏病理光镜下可见肾小球系膜细胞中至重度增生伴结节样改变，分叶状毛细血管袢及“双轨征”形成。系膜区和上皮下嗜酸性蛋白沉积，部分可见小细胞纤维性新月体（图1a-c）。免疫荧光检查显示IgA和C3均呈强阳性，C3沿肾小球毛细血管袢和肾小球系膜区呈花瓣样沉积，在鲍曼氏囊和部分肾小管基底膜呈线状沉积（图1d），IgA呈团块状沉积于肾小球系膜区和毛细血管袢（图1e），IgM呈弱阳性，IgG、C1q、纤维蛋白原（Fib）、白蛋白（ALB）、IgG1、IgG2、IgG3、IgG4、抗磷脂酶A2受体（PLA2R）和血小板反应蛋白7A域（THSD7A）等均为阴性。超微结构分析显示，肾小球基底膜节段性增厚，足细胞足突广泛融合，在系膜区、基底膜致密层以及鲍曼囊壁中可见高密度电子致密沉积物（图1f-h）。

图1. 患者的肾脏病理检查结果

根据肾脏病理检查结果，该患者被诊断为致密物沉积物和IgA肾病。治疗上首先予缬沙坦和达格列净的支持性治疗减少蛋白尿，利尿剂和钙通道阻滞剂严格控制血压，他汀类药物来改善高脂血症。其次采用环磷酰胺（800 mg，每月一次）联合甲泼尼龙（40 mg/d）治疗冲击，并辅以质子泵抑制剂和抗骨质疏松药物以减轻不良反应。药物治疗1周后，水肿情况明显改善。3个月后尿红细胞和蛋白质水平显著降低，24小时尿蛋白定量为0.974 g，血浆白蛋白水平为41 g/L；血压维持在正常范围，补体成分C3变化不明显。

二、讨论

致密物沉积病（DDD）患者平均确诊年龄通常为14岁。其病理特征表现为肾小球基底膜显著增厚，电子显微镜下可见基底膜致密层高电子密度沉积物。电镜检查是诊断DDD不可或缺的手段，其特征性改变为肾小球基底膜及系膜区出现"香肠样"或"中国书法样"电子致密物沉积。临床表现可呈现急性肾炎、蛋白尿或肾病综合征。多数DDD患者肾组织光镜表现为系膜增生性肾小球肾炎和新月体性肾小球肾炎特征。本例患者的临床表现与病理特征与DDD高度吻合，为后续探究病理并发症提供了重要依据。

DDD与Ⅱ型膜增生性肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎中的C3转化酶以及IgA肾炎中的IgA相关，均属于免疫系统的重要组分，可能导致自身免疫性肾病。DDD中补体旁分泌途径的异常激活会导致C3持续降解为C3a和C3b，血清C3水平降低，并形成膜攻击复合物，沉积于肾小球基底膜，造成肾脏损害；此外，IgA免疫复合物沉积不仅启动补体旁分泌途径，还会激活凝集素途径。值得关注的是，这种肾脏病理共病现象究竟是偶然并存，还是暗示两者之间存在关联。DDD中的补体激活和免疫复合物沉积可能会加剧IgA肾病中的炎症反应和肾小球损伤。补体系统的异常激活可直接损害肾小球细胞，并通过招募炎症细胞、释放炎症介质来增强炎症反应。相反，IgA肾病中的IgA沉积可能破坏肾小球基底膜的完整性，进而促进DDD中电子致密物质的沉积。此外，两者共存可能还涉及更广泛的免疫调节异常，例如，某些遗传或环境因素可能同时影响IgA1的糖基化改变以及补体系统的正常功能，从而增加DDD和IgA肾病同时发生的风险。

DDD和IgA肾病治疗的首要目标是控制血压和减少蛋白尿。肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂可作为IgA肾病和DDD的基础治疗；但根据改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南，免疫抑制疗法适用于中至重度患者（表现为蛋白尿>1g/d、血尿或肾功能下降持续至少6个月）。本例患者临床表现为肾病综合征，病理可见小细胞纤维性新月体，采用环磷酰胺联合糖皮质激素治疗方案应答良好，随访期间尿红细胞和尿蛋白显著减少。但为了明确能否获得长期缓解或存在复发可能，需持续监测抗体水平的波动，并延长随访时间。

来源：BMC Pediatr. 2025 Jan 20;25(1):47.