编者按

2025年5月15~18日，在北京大学第一医院肾内科暨北京大学肾脏疾病研究所承办的2025年北大肾脏病研讨会期间，在IgA肾病论坛暨IIgANN-China年会中，首次重磅公布了《中国成人IgA肾病及IgA血管炎临床实践指南（预审版本）》，旨在为规范和优化IgA肾病的诊疗提供重要的依据。

IgA肾病是全球范围内最常见的一种慢性肾小球肾炎，亚洲人群尤其在中国，肾活检患者中40%～50%为IgA肾病[1，2]，诊断后15年，肾脏生存率低至40%[1]。与西方人群相比，中国IgA肾病患者的诊断更早期（肾穿刺时67%处于CKD 1~2期）、病理更活动（MEST-C分型更严重）、预后更差（蛋白尿缓解率更低、中位肾脏存活时间更短），这使得制定适合中国人群的诊疗指南迫在眉睫。本刊整理指南核心要点，以飨读者。

一、诊断与评估：尽早诊断，结合蛋白尿、eGFR、血尿全面评估肾脏预后

1.尽早诊断：蛋白尿≥0.5 g/d（或同等水平）建议肾活检并启动治疗

新版指南（预审版本）推荐，肾脏病理是诊断IgA肾病的金标准。实践要点中提到，①建议对临床怀疑IgA肾病、蛋白尿≥0.5 g/d（或同等水平）并且没有肾穿刺禁忌证的人群进行肾活检，以确保IgA肾病患者的早期诊断和获得及时治疗；②目前缺乏被广泛证实的可以用于IgA肾病诊断的血清和/或尿液生物标记物；③推荐应用牛津分型MEST-C评分系统（肾系膜细胞增生[M]、毛细血管内细胞增多[E]、节段性硬化[S]、间质纤维化/肾小管萎缩[T]和新月体[C]）对IgA肾病进行病理分型，对节段硬化病变是否伴足细胞病变进行描述，可同时应用Hass及Lee氏病理分级或其他分级系统；④建议关注IgA肾病光镜下肾小动脉微血管病变及电镜下基底膜病变；⑤需评估并排除继发性IgA肾病（表1）。

表1. IgA肾病诊断和风险评估

2.不仅关注蛋白尿与eGFR两大核心指标，还新增血尿监测

推荐所有原发IgA肾病患者均应进行肾脏预后的评估。蛋白尿及估算肾小球滤过率（eGFR）是评估IgA肾病肾脏进展风险的关键指标。建议采用24小时尿蛋白总量或尿蛋白肌酐比值（PCR）评估蛋白尿程度，蛋白尿缓解可以显著改善患者肾脏预后。同时，建议监测血尿程度及持续时间。没有除蛋白尿及eGFR外的血清和尿液生物标记物用于IgA肾病危险分层，建议应用国际IgA肾病预测工具评估肾功能进展的风险（表1）。

二、总体治疗策略：对因治疗、尽早治疗、全部治疗成为核心理念

新版指南（预审版本）中，IgA肾病总体治疗策略包括起始治疗和维持治疗两个阶段：

在起始治疗中，首先应考虑控制进展性IgA肾病患者肾脏进展的驱动因素，综合评估后可给予针对免疫性损伤和针对慢性肾脏病（CKD）进展的干预措施（图1）。

图1. IgA肾病的总体治疗策略

血半乳糖缺陷型IgA1（Gd-IgA1）升高是IgA肾病“四重打击”的源头，其水平与蛋白尿下降及肾脏预后相关，因此，新版指南（预审版本）首次推荐未来应对Gd-IgA1等生物标记物进一步研究，并通过减少致病性IgA（Gd-IgA1）等方式对免疫性损伤进行治疗，这充分体现了IgA肾病对因治疗的重要性。

1.对因治疗：显著降低Gd-IgA1和IgA免疫复合物的水平

一项Ⅱ期NEFIGAN研究显示，16 mg/d的布地奈德肠溶胶囊显著降低Gd-IgA1和IgA免疫复合物的水平，且这些数据在随后的Ⅲ期NefIgArd研究分析中得到了验证，即布地奈德肠溶胶囊治疗9个月后可显著降低循环中Gd-IgA1水平达34%[3]；治疗3个月（P=0.0055）、6个月（P=0.047）和9个月（P=0.0169）时，血清IgA免疫复合物水平均明显降低[4]（图2）。

图2. 布地奈德肠溶胶囊显著降低Gd-IgA1和IgA1免疫复合物水平

2.尽早治疗：早期治疗起效更快，肾功能获益更大

一项真实世界研究显示，布地奈德肠溶胶囊对肾活检诊断4年内、eGFR>60 ml/min/1.73 m2的患者肾功能改善作用更明显[5]。另一项研究显示，布地奈德肠溶胶囊对诊断时间<2年、诊断或接受治疗时eGFR更高、有活动性病变（M1、E1、S1）以及无慢性病变（T0）的患者起效更早（3个月内）[6]。尤其对于UPCR<0.8 g/g的患者，治疗9个月后可实现eGFR每年下降<1 ml/min[7]。

针对CKD进展的治疗策略包括降压、降低肾小球高滤过状态以及蛋白尿对肾小管间质的影响。

达到短期治疗目标后（蛋白尿缓解[蛋白尿<0.5 g/d，理想情况<0.3 g/d]及肾功能稳定），在维持治疗阶段，可以采取小剂量维持或重复安全有效的免疫治疗或继续维持支持治疗，以保证eGRF每年下降<1 ml/min（长期治疗目标）。这提示IgA肾病需要长期治疗，而且长期治疗中不应仅包括支持治疗。NeflgArd开放标签扩展研究显示，接受第2个疗程布地奈德肠溶胶囊治疗的疗效和安全性与首次治疗者无显著差异[8]。 

三、治疗措施推荐：布地奈德肠溶胶囊获指南推荐，为首选对因治疗药物

新版指南（预审版本）按照CKD进展干预、抑制肾小球炎症和减少致病性IgA（Gd-IgA1）对IgA肾病的治疗措施进行推荐：

关于CKD的管理，在适当运动、控制体重和避免烟草等生活方式干预基础上，可以采用肾素-血管紧张素系统抑制剂（RAASi）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、内皮素受体拮抗剂进行治疗。

减少致病性IgA的治疗措施，新版指南（预审版本）推荐，对有疾病进展风险的IgA肾病患者进行9个月的布地奈德肠溶胶囊对因治疗，不受蛋白尿水平的限制，以降低致病性IgA（Gd-IgA1）（2B）；与传统激素相比，布地奈德肠溶胶囊实现了高效局部抗炎、靶向递送、持续治疗效果及良好安全性，为IgA肾病患者提供了一种新的治疗选择。

布地奈德肠溶胶囊显著延缓eGFR下降，降低蛋白尿，保护肾功能，中国患者获益更多

NefIgArd研究完整的2年结果显示，与安慰剂相比，布地奈德肠溶胶囊治疗减少50%的肾功能恶化[9]，预计将发展至透析或肾衰竭的时间推迟12.8年[10]。在中国亚组中，布地奈德肠溶胶囊治疗2年后，减少66%的肾功能衰退（图3），UPCR降低43.3%，无血尿的患者比例显著增加至57.7%，获益优于全球患者[11]。

图3. NefIgArd研究中国亚组分析，布地奈德肠溶胶囊组减少66%的肾功能衰退

另外，对于经过充分支持治疗仍然存在高风险进展、持续性蛋白尿或表现为难治性IgA肾病的患者，建议可以加用吗替麦考霉酯(MMF)或MMF联合减量糖皮质激素、硫酸羟氯喹或泰它西普（2C）。需要强调的是，虽然MMF和硫酸羟氯喹理论上可能降低致病性IgA，但目前缺乏直接证据，而且在这些被推荐减少致病性IgA肾病的治疗药物中，目前仅有布地奈德肠溶胶囊获得IgA肾病适应证。

抑制肾小球炎症，对于eGFR≥30 ml/min/1.73m2经过充分支持治疗仍然存在高风险进展的lgA肾病，在充分考虑风险和获益后，建议6~9月减量糖皮质激素方案治疗，同时需要考虑预防抗感染治疗。同时，还推荐了旁路途径补体制剂伊普可泮。

四、总结

中国IgA肾病多处于早期、进展快、预后差，且因致病性IgA引起的免疫因素驱动的炎症反应更明显。2025版中国IgA肾病指南（预审版本）提出，中国IgA肾病患者需要采取“对因治疗、尽早治疗、全部治疗“的管理策略。该指南的发布将标志着IgA肾病治疗理念的重大革新，为具有疾病进展风险的患者提供了更明确的治疗方向。

参考文献

1、Shen X, et al. Nephrol Dial Transplant. 2024 Nov 19: gfae252.

2、Li G, et al. J Nephrol . 2025 Mar 26. doi: 10.1007/s40620-025-02261-1. Online ahead of print.

3、Karen M, et al. ASN 2022. Abstract SA-PO654.

4、Vicky Cotton, et al. IIgANN 2023.Poster.

5、Keskinis C, et al. #1165-Targeted-release budesonide can preserve the glomerular filtration rate in patients  diagnosed with IgA nephropathy after 3 months of administration. Presented at ERA 2024.

6、Keskinis C, et al. Clin Kidney J. 2024 Nov 19; 18(1): sfae364.

7、Barratt J, et al. WCN 2024. Abstract-1777.

8、Lafayette R, et al. NeflgArd Open-Label Extension: Efficacy and Safety of Nefecon in Patients with IgAN Who Completed the 2-Year Phase 3 Trial. Presented at ASN 2024.

9、Lafayette R, et al. Lancet. 2023; 402(10405): 859-870.

10、Barratt J, et al. Clinical Kidney Journal. 2025; 18(2): sfae404.

11、Zhang H, et al. Kidney360. 2024 Dec 1; 5(12): 1881-1892.