编者按：在第62届欧洲肾脏协会（ERA）年会的“最新临床试验Ⅱ”专场，加拿大麦克马斯特大学Michael Walsh博士代表ACHIEVE研究团队公布了一项重要临床试验结果——醛固酮受体拮抗剂（MRA）螺内酯未能降低维持性透析患者的心血管死亡或心力衰竭住院风险，且高钾血症风险显著增加（摘要号：12）。这一结果为MRA是否应常规在终末期肾病患者中应用提供了关键证据。

研究背景：透析患者的心血管困境

维持性透析患者面临极高的心血管疾病（CVD）风险。ERA-EDTA注册研究显示，2007~2015年间透析患者的CVD死亡率占总死亡原因的30%~40%，其中动脉粥样硬化性CVD和非动脉粥样硬化性CVD是主要死因[1]。此前在心力衰竭患者中的研究表明，MRA如螺内酯可显著降低心血管死亡或首次心力衰竭住院风险（HR  0.77，95%CI：0.72~0.83）[2]，但在终末期肾病透析人群中缺乏高质量证据。

研究设计：大规模随机对照试验探索MRA价值

ACHIEVE试验（醛固酮阻断改善终末期肾病患者健康评估试验）是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验，旨在评估25 mg/d螺内酯在维持性透析患者中的有效性和安全性。研究纳入年龄≥45岁或≥18岁合并糖尿病的维持性透析患者，先通过7周开放标签导入期筛选出血清钾≤6.0 mmol/L且依从性≥80%的患者，最终2538例患者被随机分配至螺内酯组（1260例）或安慰剂组（1278例），主要终点为心血管死亡或心力衰竭住院复合事件（图1）。



图1. 患者招募及随访

研究结果：螺内酯未达主要终点，高钾血症风险显著

1.主要终点无显著差异

中位随访期间，螺内酯组和安慰剂组的主要终点事件发生率无显著差异，风险比（HR）为0.92（95%CI：0.78~1.09，P=0.35）（图2）。敏感性分析显示，无论采用符合方案集还是包含所有心力衰竭住院事件的分析，结果均无实质性差异。


图2. 主要终点

2.次要终点

心血管死亡风险趋于降低，但未达显著（表1）。

心血管死亡：螺内酯组7.83/100患者年 vs. 安慰剂组8.72/100患者年（HR 0.89，95%CI：0.74~1.08）；

心脏死亡：螺内酯组4.79/100患者年 vs. 安慰剂组5.86/100患者年（HR 0.81，95%CI：0.64~1.03）；

全因死亡：两组无显著差异（HR 0.95，95%CI：0.83~1.09）。

表1. 次要终点


3.安全性问题：高钾血症风险增加54%

螺内酯组严重高钾血症事件发生率为4.97/100患者年，显著高于安慰剂组的3.23/100患者年（HR 1.54，95%CI：1.07~2.22）（表1）。

4.亚组分析：性别差异值得关注（图3）

女性患者：螺内酯组主要终点风险反而升高（HR 1.23，95%CI：0.91~1.67,P=0.02）；

男性患者：螺内酯组风险降低（HR 0.81，95%CI：0.66~0.99）；

其他亚组如既往心力衰竭史、冠状动脉疾病史、透析时长等均未显示显著的效应修饰作用。


图3. 主要终点方面的亚组分析

研究局限：提前终止影响统计效能

尽管ACHIEVE是目前最大规模的终末期肾病MRA试验，但因无效性提前终止（仅完成508/650例预设事件），统计效能不足（原计划检测HR 0.75的中等效应）。此外，复合终点的定义及透析人群的异质性可能影响结果解读。

临床启示：MRA在透析患者中的应用需谨慎

Walsh教授指出，尽管螺内酯在心力衰竭患者中显示明确获益，但在维持性透析患者中25 mg/d的剂量未能改善心血管结局，反而增加高钾血症风险。这提示临床实践中需谨慎使用MRA，尤其是对血清钾管理困难的患者。未来可能需要探索更低剂量或新型MRA在该人群中的应用，但目前证据不支持常规使用螺内酯。

该研究结果同时强调，透析患者的心血管死亡风险仍居高不下，亟需探索其他干预策略。ACHIEVE试验为终末期肾病患者的心血管保护提供了重要的阴性证据，对临床指南更新具有参考价值。

参考文献
1. Kidney Int . 2020 Oct;98(4):999-1008. doi: 10.1016/j.kint.2020.05.039. 
2. Lancet. 2024 Sep 21;404(10458):1119-1131.