引言：膜性肾病（Membranous Nephropathy, MN）是一种以肾小球基底膜（GBM）中IgG颗粒状沉积为特征的肾脏疾病。根据病因，膜性肾病可分为原发性膜性肾病（Primary Membranous Nephropathy, p-MN）和继发性膜性肾病（Secondary Membranous Nephropathy, s-MN）。近年来，研究发现布西拉明（Bucillamine, BCL）这种常用于类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis, RA）治疗的药物也可能引起膜性肾病（Bucillamine-induced Membranous Nephropathy, BCL-MN）。本文梳理了最新研究，旨在比较BCL-MN和p-MN在病理特征和临床病程上的差异。

研究背景

膜性肾病是成人肾病综合征的主要病因之一，其发病机制与肾小球基底膜中IgG的沉积密切相关。研究表明，IgG亚类的分析有助于区分原发性和继发性膜性肾病，其中IgG4的主导表达是原发性膜性肾病的特征之一。2009年，Beck等研究者发现M型磷脂酶A2受体（PLA2R）是原发性膜性肾病的足细胞抗原标志物。此外，药物诱导的膜性肾病在停用致病药物后通常是可逆的，许多患者的肾功能可以完全恢复。在日本，布西拉明被广泛用于类风湿关节炎的治疗，但其引起的膜性肾病（BCL-MN）的病理特征和长期预后与原发性膜性肾病（p-MN）的比较研究相对较少。

研究方法

该研究为一项回顾性队列研究，纳入了2000年至2019年在两家医院接受肾活检的29例BCL-MN患者和98例p-MN患者。研究比较了两组患者的肾活检结果和临床病程，重点关注病理差异、蛋白尿复发率以及肾功能下降30%或以上的情况。

研究结果

研究结果显示，BCL-MN组和p-MN组患者的肾功能和蛋白尿水平相似，但在组织病理学上存在显著差异。BCL-MN组在光镜（LM）下显示出较少的钉突形成，且更多病例处于I期（72.4%），而p-MN组的患者则分布在各个阶段。BCL-MN组的节段性肾小球硬化病变显著少于p-MN组（P=0.022）。

在免疫荧光（IF）分析中，BCL-MN组以IgG1为主，而p-MN组则以IgG4为主，BCL-MN组显示出更高的节段性IgG沉积（43% vs. 1%, P<0.001）和“IgG1>IgG4”亚类优势（52% vs. 26%, P=0.027）。

此外，BCL-MN组在电子显微镜（EM）下显示出更高的节段性上皮下沉积物（66.7% vs. 24.7%, P<0.001）和旁系膜沉积物（61.5% vs. 18.1%,P<0.001）的患病率，而p-MN组则显示出更高的膜内沉积物（54.7% vs. 3.7%, P<0.001）和透明区域（44.0% vs. 7.4%, P=0.001）的患病率。值得注意的是，BCL-MN组在无致密沉积物区域的足突融合更为常见（96.3% vs. 4.6%, P<0.001）。

在临床病程方面，大多数BCL-MN组患者在停药1年后蛋白尿得到缓解，且未出现肾功能进一步下降的情况。相比之下，p-MN组的患者则需要更多的免疫抑制治疗。研究结果显示，BCL-MN组在停药后1年内尿蛋白/肌酐比值（UPCR）<0.3 g/g的比例显著高于p-MN组（63.2% vs. 35.6%, P=0.038）。

在预后分析中，Kaplan-Meier生存曲线显示，BCL-MN组的24个月蛋白尿复发率显著低于p-MN组（55.3% vs. 40.5%, P=0.02）。然而，在24个月时，两组的肾功能终点事件自由生存率差异无统计学意义（BCL-MN: 73.5% vs. p-MN: 70.1%, P=0.34）。在调整已知风险因素后，BCL-MN组的复发风险显著低于p-MN组（调整后风险比HR=0.08, 95%CI: 0.01~0.60）。然而，对于肾功能终点事件，BCL-MN组的风险与p-MN组无显著差异（调整后HR=0.55, 95%CI: 0.18~1.66）。

研究结论

该研究揭示了BCL-MN和p-MN在病理特征和临床病程上的显著差异。BCL-MN在组织学上表现出更多的节段性IgG沉积、IgG1亚类优势以及早期膜性肾病阶段，而在临床上，BCL-MN患者在停药后蛋白尿缓解率更高，复发率更低。尽管两组的长期肾功能预后相似，但BCL-MN的病理特征和临床病程均表明其与p-MN存在明显区别。这些发现强调了BCL-MN的独特性，并提示其可能与药物诱导的病理机制有关。未来的研究需要进一步验证这些观察结果，并阐明BCL-MN与p-MN之间结果差异的潜在机制。

综上，该研究为临床医生提供了关于BCL-MN和p-MN的重要病理和临床信息。对于BCL-MN患者，停药可能是最有效的干预措施，而免疫抑制治疗的效果可能有限。此外，研究结果还提示，BCL-MN可能与自身免疫性疾病相关的继发性膜性肾病具有相似的病理特征，这为未来的诊断和治疗提供了新的方向。

参考文献：Sawa N, et al. Sci Rep.2025 Mar 6; 15(1): 7869.