编者按：糖尿病是全球导致慢性肾肾脏病（CKD）的首要原因之一。糖尿病与CKD的合并会显著增加短期和长期并发症以及死亡的风险。然而，对于合并严重CKD的糖尿病患者而言，最佳的血糖控制目标仍然不明确。当前，国际指南建议随着肾功能下降而采取较为宽松的血糖管理策略。这一建议主要是基于严重低血糖风险较高以及预期寿命缩短的考量，但这使得对于严格血糖治疗的益处存在质疑。糖化血红蛋白（HbA1c）是监测血糖水平最常用的生物标志物。以往研究HbA1c与糖尿病并发症关联的临床试验，主要纳入肾功能正常或早期CKD的个体，而对于严重CKD患者的相关数据较为缺乏。本文旨在探讨糖尿病合并严重CKD患者中HbA1c水平与并发症之间的关联，以期为这一高风险人群的血糖管理提供更明确的依据。

研究方法

一项丹麦全国性的基于注册的队列研究，纳入了2010年至2022年间，年龄≥18 岁、患有糖尿病和严重CKD（估算肾小球滤过率eGFR＜30 ml/min/1.73m2）的27113例患者。作为参照组，研究同时纳入了与严重CKD组按年龄和性别1:3匹配的80131例轻-中度CKD（eGFR 30~59ml/min/1.73m2）患者以及80797例无-轻度CKD（eGFR≥60 ml/min/1.73m2）患者。

研究使用多重 Cox 回归模型来估计在不同HbA1c水平分层下，主要结局包括MACE（急性心肌梗死、中风和全因死亡的复合结局）、微血管并发症（糖尿病视网膜病变、重大下肢截肢和终末期肾病的复合结局）以及因低血糖住院风险。

研究结果

（一）基线特征

严重CKD组患者的中位年龄为77 岁，54% 为男性，31%患有1型糖尿病。与匹配队列相比，严重CKD组所有报告合并症的患病率更高，且三个队列在HbA1c分层的分布相似。

（二）并发症风险

主要心血管不良事件（MACE）：对于严重CKD患者，与HbA1c水平6.3%~6.6%相比，当HbA1c水平＜5.8%和≥7.2%时，MACE风险显著增加。这表明HbA1c与MACE之间呈现U型关联，HbA1c水平在6.3%~6.6%附近时风险最低。

微血管并发症：当HbA1c水平≥7.2%时，微血管并发症的风险显著增加。而在HbA1c水平处于4.9%~7.1%范围内时，并无统计学上的显著差异，提示在此范围内降低HbA1c并未进一步获益。

因低血糖住院：因低血糖住院的风险在HbA1c水平为 5.8%~6.2%时最低，并且随着HbA1c水平≥6.3%，风险显著增加。

此外，严重CKD队列中HbA1c水平与结局的关联模式与轻-中度CKD以及无-轻度CKD队列相似。

亚组分析显示，HbA1c水平与结局之间的关联模式在性别、年龄和糖尿病类型的不同分层中基本保持一致。并且，在使用胰岛素治疗的2型糖尿病患者中，HbA1c水平与结局的整体关联模式也与未使用胰岛素治疗的患者类似。

总结

该研究基于大规模的全国性队列，发现对于糖尿病合并严重CKD患者而言，HbA1c水平是并发症的重要预测因子。研究结果表明，HbA1c水平维持在6.7%~7.1%范围内，对于降低长期并发症和死亡风险最为有利。这一发现与当前指南推荐的对于合并CKD的糖尿病患者将HbA1c目标设定在大约7%相一致。

在临床实践中，对于糖尿病合并严重CKD患者，平衡长期并发症风险与低血糖风险至关重要。研究指出，严重CKD患者由于糖异生减少、胰岛素清除降低以及对低血糖的反调节反应受损，本身低血糖风险就较高。若为了降低HbA1c而强化血糖治疗，可能会进一步增加这一风险。因此，未来需要针对严重CKD患者开展专门的临床研究，以确定是否能够安全地优化血糖管理从而改善结局。同时，尽管连续血糖监测可能有助于改善血糖管理，但其在严重CKD患者中的有效性仍有待验证。

综上所述，该研究为糖尿病合并严重CKD患者的血糖管理提供了重要的参考依据。在临床实践中，应根据患者的具体情况，权衡HbA1c控制目标与潜在风险，制定个体化的治疗方案，以期改善这一高风险人群的预后和生活质量。

参考文献：Kofod DH, et al. Diabetes Care. 2025; 48(8): 1–10.