编者按：在肾脏病学领域，IgA肾病作为导致慢性肾脏病（CKD）和终末期肾病（ESRD）的关键因素之一，具有复杂的发病机制和多样的临床表现，始终是全球医学界的研究焦点。为提升其诊疗水平，推动学科发展，2025年6月28日，首届“肾小球疾病中外大咖面对面（Conversation in Glomerulopathy，CIG）”学术盛宴在上海成功举办。在会议现场，我们采访了美国斯坦福大学&美国肾脏病学会（ASN）肾小球疾病附属委员会成员Richard Lafayette教授、德国慕尼黑大学&《肾脏透析移植》(Nephrol Dial Transplantation) 杂志主编Hans-Joachim Anders教授、上海交通大学医学院附属第六人民医院汪年松教授、北京大学第一医院吕继成教授四位国际权威肾病专家。他们从各自的角度，分享了中国IgA肾病诊疗现状、前沿进展、未来趋势及学术创新与期刊发表策略，旨在为临床医生提供精准诊疗思路，为科研工作者指引研究方向，共同为攻克IgA肾病这一难题出谋划策，为全球肾脏病学的发展贡献智慧。

针对IgA肾病的免疫机制带来的革命

肾医线：KDIGO 2024指南建议所有有进展风险的患者均应同时启用“解决导致肾功能丢失的特异性驱动因素”，您如何看待新治疗策略的变革？

Richard Lafayette教授

KDIGO指南强调要全面关注IgA肾病患者的整体情况。由于患者可能存在肾单位丢失等问题，属于慢性肾脏病（CKD）患者，因此需要积极治疗其CKD病程，尤其是蛋白尿性CKD。基于此，指南推荐使用RAS抑制剂作为基础治疗，并在必要时联合钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、MRA、内皮素受体拮抗剂等药物，以进一步降低蛋白尿水平。同时，即使蛋白尿水平降低，考虑到患者肾脏内可能仍然存在炎症反应，推动肾脏纤维化进程，故建议关注肾脏疾病本身，即阻断免疫复合物的形成。

布地奈德肠溶胶囊是目前能够阻断免疫复合物形成的新型治疗手段。未来，有望出现更多治疗方法，如B细胞和浆细胞治疗、IgA降解剂等。不过，要完全阻止肾脏炎症导致的瘢痕形成和CKD恶化仍需较长时间。因此，指南建议同时针对IgA沉积、炎症和CKD的驱动因素进行治疗，但我并不主张对每个患者都同时使用所有药物。即使活检显示存在炎症和血尿，我认为也不一定给予抗炎治疗。在CKD的治疗中，可以通过蛋白尿、血尿和肾功能等生物标志物对患者进行频繁监测，以判断患者是否状况良好，从而决定患者需要多少药物。

总之，布地奈德肠溶胶囊的获批是领域的重大突破。它使我们摆脱了系统性免疫抑制治疗，还可能解决了部分炎症反应和IgA沉积问题以及蛋白尿。但我们仍需根据个体情况调整治疗方案，确定优先级，并且要考虑治疗的成本效益，使患者以最小的成本和副作用获得最佳的治疗效果。

肾医线：针对中国IgA肾病人群病情更重、进展更快的疾病现状，您认为以布地奈德肠溶胶囊为代表的新治疗方案能给中国患者带来哪些临床获益？

Richard Lafayette教授

从目前的研究数据来看，中国患者可能具有多基因风险和不同的环境风险，且在免疫复合物沉积后更多的补体激活。然而，他们在对多种干预措施的反应方面，无论是降蛋白尿效果还是估算的肾小球滤过率（eGFR）稳定效果，都与西方患者表现出相似的反应。尤其是布地奈德肠溶胶囊，其在试验中显示出良好的耐受性，较系统性免疫抑制治疗更容易被接受，同时能够实现显著的降蛋白尿效果和良好的eGFR稳定效果。此外，中国患者还被纳入了延长期试验，许多患者接受了第二疗程的布地奈德肠溶胶囊治疗，并取得了良好的效果。因此，即使中国患者的疾病更为严重且更有可能进展，布地奈德肠溶胶囊等靶向药物作为一种有效、安全且耐受性良好的治疗方案，为中国IgA肾病患者带来了显著的临床获益。

学术创新与期刊发表策略

肾医线：从Nephrol Dial Transplantation等顶级期刊视角，请问IgA肾病领域更倾向于发表“高风险创新”（如全新致病机制）还是“渐进式创新”（如现有疗法改良）？

Hans-Joachim Anders教授

对于“高风险创新”研究能为该领域打开新的研究大门，带来全新的想法与治疗可能性，意义重大。而“渐进式创新”，如对现有疗法进行改良的研究，它们能够对诊疗进行完善和精细调整，明确现有疗法在不同情况、不同患者群体中的适用性与禁忌，对临床诊疗具有非常重要的指导意义。

总体而言，无论是“高风险创新”还是“渐进式创新”，其核心在于改善肾脏病患者诊疗管理。期刊不太鼓励那些仅仅重复已知内容的研究，只要存在创新和改进，无论是高风险创新还是渐进式创新，都有机会受到关注。

肾医线：对于普通肾科医生来说，如果没有大规模的RCT，基于真实世界研究，怎么样才能发高分、顶级期刊的文章？

Hans-Joachim Anders教授

并非必须依赖大规模、多中心RCT（随机对照试验），普通医生也可以基于真实世界研究来发表高分、顶级期刊的文章。真实世界中患者的情况往往与临床试验中的不完全相同，在药物使用方式、患者类型等方面存在差异，仍有独特价值。比如布地奈德肠溶胶囊等IgA肾病相关药物获批后，其应用不仅局限于大型试验中纳入的患者类型，还包括年轻患者、肥胖患者、合并糖尿病或其他疾病的患者等，以及可能正在使用免疫抑制药物、SGLT2i等联合治疗的情况。这为研究提供了新的方向，即探索药物在这些特殊患者群体及不同治疗背景中的效果与安全性。

聚焦中国诊疗现状

肾医线：您在此次会议中分享了“中国IgA肾病诊疗现状”。请问我国IgA疾病负担和诊疗现状如何？

汪年松教授

IgA肾病在亚洲最常见，尤其中国患者数量更多，约占肾活检确诊的肾小球肾炎的39.75%，显著高于欧美国家。我国100万血透患者中约有20万左右由IgA肾病导致，且每年约3%的CKD由IgA肾病引起。该病主要影响中青年，对患者的学习、工作、生活以及家庭带来巨大影响。多数患者在患病20~30年后可能进展为尿毒症，且由于发病年龄较轻，导致我国透析人群年龄整体偏轻。不过，随着糖尿病、高血压等慢病患者增多，透析人群年龄有所延迟。

我国学者在全身激素、免疫抑制剂治疗IgA肾病方面进行了诸多探索，如吗替麦考酚酸酯、环磷酰胺、羟氯喹等。但这些药物存在较多不良反应，如全身激素可能导致感染、股骨头坏死、肥胖、满月脸、骨质疏松等，免疫抑制剂可能抑制骨髓，影响生育等。

肾医线：在临床实践中，我们应该如何尽早确诊和规范化治疗IgA肾病，请您分享一些临床经验和领域进展。

汪年松教授

IgA肾病临床表现多样复杂，包括血尿、蛋白尿、合并高血压或肾功能损害等。诊断该病需要进行肾活检，因为只有发现IgA在肾小球系膜区沉积才能确诊。以往认为蛋白尿≥1 g/d才做肾活检，但现在认为蛋白尿≥0.5 g/d或存在血尿且肾功能受损时，就应尽早进行肾活检以明确诊断。早期筛查至关重要，如日本通过中小学尿液检查发现许多病例，其患者病情相对较轻，而我国许多患者确诊时病情已较重。

在治疗策略方面，过去常用RAS抑制剂、SGLT2i、非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）等药物进行支持治疗。目前认为IgA肾病与肠道黏膜免疫异常密切相关。因此，应从产生致病性IgA的源头进行干预。近年来，针对IgA肾病的新型药物不断涌现，如靶向肠道黏膜的布地奈德肠溶胶囊、内皮素受体拮抗剂阿曲生坦、补体抑制剂等。其中，布地奈德肠溶胶囊通过工艺改进，能靶向在回肠末端的派尔集合淋巴结释放，减少致病性IgA产生，且不良反应相对较少，在蛋白尿较高或eGFR受损的患者中能延缓肾病进程，已进入最新国家医保目录。

此外，IgA肾病是一种慢性疾病，患者在治疗稳定后仍可能复发，因此需要长期随访和慢病管理，这将有助于提高患者的治疗效果和生活质量。

精准治疗与生物标志物探索

肾医线：IgA肾病是一种高度异质性疾病，未来个体化精准治疗是趋势，而生物标志物在其中扮演重要角色。请问目前临床常用指标有哪些优缺点？

吕继成教授

目前评估IgA肾病患者预后和/或治疗反应的指标有如下4种，分别存在不同的优点与不足：

（一）病理检查

优点：病理检查对于判断病变是活动性还是慢性具有重要意义，其中应用较为广泛的牛津病理评分体系（MEST-C）能够针对IgA肾病的各类特征性病变进行单独赋分，从而有效区分急慢性病变。例如，该体系中的M（系膜细胞增生）病变、E（毛细血管内细胞增多）病变、C（新月体形成）病变通常代表着急性病变，而S（局灶节段性肾小球硬化）病变很多情况下是慢性病变，但足细胞损伤又提示具有一定的免疫因素导致的急性病变，T（肾小管萎缩和肾间质纤维化）分级则基本反映了患者不可逆性病变所占的比例，在所有病理病变特征里，T病变对于提示预后的稳定性和可重复性相对较好。

缺点：病理检查是一种有创检查方式，大多数患者很难反复进行以持续指导治疗决策，且临床试验中很少将其纳入入选标准，这使得病理检查虽然能够在理论上为治疗策略的制定提供一定依据，比如活动性病变较多的患者可能更需要免疫治疗，而慢性病变较多的患者则更侧重支持治疗，但目前尚缺乏相关研究来充分证实这些观点。

（二）蛋白尿

优点：在很大程度上代表肾损伤严重程度，能初步判定药物治疗效果，是目前治疗体系中的重要抓手，检测成本低。

缺点：蛋白尿属于一种非特异性指标，无法明确区分其背后到底是由于活动性病变如C病变、E病变等导致的免疫性损伤，还是由慢性病变如T病变所引起的，这就使得基于蛋白尿的治疗策略往往只能是一种事后的尝试性调整，而非事先精准的决策，在选择治疗药物方面存在一定的局限性。

（三）血尿

优点：血尿在一定程度上可能能够反映活动性病变的存在。

缺点：血尿这一指标具有很大的不稳定性，与预后之间的相关性存在争议，未被纳入相关指南和评价体系。尽管如此，学界普遍认为血尿具有一定的重要性。

（四）eGFR

优点：eGFR能够较为直观地反映肾脏功能的状况以及病情的整体严重程度，它代表了患者的肾功能处于哪一期，对于判断疾病的发展阶段有一定帮助。

缺点：但eGFR本质上是肾损伤的一种结果体现，其对于治疗决策的选择帮助有限，更多的是用于对预后的判断以及评估患者当前肾脏损伤的严重程度。

肾医线：正如您所说，当前临床常用指标存在一定局限，那么，未来潜在的新型生物标志物可能有哪些？您的团队在这方面有哪些新发现？

吕继成教授

未来新型生物标志物的开发将紧密围绕发病机制展开，其中致病性IgA和补体相关检测被认为是最具潜力的两大方向。以致病性IgA中的半乳糖缺陷型IgA1（Gd-IgA1）为例，虽然目前尚不能完全确定其是否就是绝对的致病因素，但可以将其作为辅助诊断的一种标志物。

我们团队在针对布地奈德肠溶胶囊靶向治疗IgA肾病的研究中发现，Gd-IgA1和多聚IgA在早期的下降幅度与后续蛋白尿的下降存在相关性，这表明其有可能作为一种早期生物标志物，用于评估药物靶向治疗致病性IgA的效果，进而指导精准治疗。不过，目前Gd-IgA1检测的稳定性有待提高。未来仍需大样本量研究来证实其相关性，并进一步建立Gd-IgA1稳定的检测方法。

总结

首届“肾小球疾病中外大咖面对面（CIG）”聚焦IgA肾病前沿进展，为推动国内这一疾病的诊疗搭建了深度学习、交流平台，受到了学界广泛关注。IgA肾病在中国患者中较为常见，疾病负担重，且多数患者确诊时病情较重，对日常生活和工作带来巨大影响。在治疗方面，传统药物存在不良反应较多等问题，但近年来随着基于IgA肾病“四重打击"学说的新型药物如布地奈德肠溶胶囊等不断涌现，对因治疗、尽早治疗、全部治疗和长期治疗已成为IgA肾病的核心管理策略。生物标志物在个体化及精准治疗中的扮演重要角色，其中致病性IgA和补体相关检测是未来新型生物标志物开发的重要方向。此外，肾病领域学术创新与期刊发表策略中，“高风险创新”和“渐进式创新”研究的核心在于改善肾脏病患者诊疗管理，同时，探索新型药物在RCT患者类型之外的人群及不同用药背景下的有效性和安全性是策略之一。