编者按：2025年7月4日，在中华医学会肾脏病学分会第十九届重症肾脏病与血液净化大会（CCBPC 2025）上，中国人民解放军火箭军特色医学中心肾脏病科涂晓文教授受邀以《脓毒症及相关急性肾损伤CRRT治疗进展与思考》进行报告。肾医线特邀涂教授撰文与读者分享这一内容。

专家简介


脓毒症是由感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍，其病死率高，是ICU患者死亡的主要原因之一。脓毒症相关急性肾损伤（SA-AKI）是脓毒症常见且严重的并发症，占ICU急性肾损伤（AKI）病例的40%~50%，其发病机制复杂，涉及炎症反应、微循环障碍及线粒体功能障碍等多因素参与。目前，除早期抗感染及液体复苏外，缺乏特异性治疗手段。近年来，血液净化技术因其可清除炎症介质、调节免疫紊乱及替代肾功能，成为SA-AKI治疗的研究热点，但其临床应用仍存在争议。

一、SA-AKI的病理生理机制与血液净化治疗原理

脓毒症相关急性肾损伤（SA-AKI）的发病机制极为复杂，涉及炎症反应、微循环障碍、线粒体功能障碍及代谢重构等多重因素。当病原体入侵机体后，病原体相关分子模式（PAMPs）与损伤相关分子模式（DAMPs）激活免疫系统，导致促炎因子（如TNF-α、IL-6、IL-1β）及抗炎因子（如IL-10）的过度释放，形成"细胞因子风暴"。这些炎症介质不仅直接损伤肾小管上皮细胞，还引起肾血管收缩、微血栓形成及内皮功能障碍，最终导致肾灌注不足和急性肾损伤。同时，内毒素（LPS）通过激活Toll样受体4（TLR4）信号通路，进一步放大炎症反应，形成恶性循环。

血液净化技术通过以下机制发挥作用：(1)清除病原体及毒素：如细菌、真菌、内毒素等；(2)调节细胞因子风暴：降低促炎因子水平；(3)免疫细胞调节：清除过度激活的白细胞；(4)肾脏替代支持：维持水电解质平衡。

二、血液滤过治疗（CVVH）

不同的血液净化技术对溶质的清除效率各异，需根据目标分子（如小分子毒素、中大分子炎症介质）选择合适模式。

1.高容量血液滤过（HVHF）：通过增加置换液剂量（>50 ml/kg/h）增强对流清除，早期观察性研究显示其可改善血流动力学参数和器官功能。但2013年IVOIRE研究（纳入140例患者）表明，70 ml/kg/h的HVHF与35 ml/kg/h的标准剂量相比，未能降低28天病死率（38.9% vs. 39.7%，P=0.94），且HVHF组电解质紊乱和低血压发生率更高[1]。这一结果提示单纯提高置换液剂量可能无法改善预后，目前指南已不再推荐常规应用HVHF。

2.高截留量膜（HCO）：高截留量膜（HCO）是近年来的技术革新，其截留分子量接近白蛋白（约65kDa），可更有效清除中大分子炎症介质。理论上看，HCO膜对IL-6（26kDa）、TNF-α（17kDa）等细胞因子的清除效率显著高于传统滤器。但临床研究显示，HCO治疗虽可降低炎症指标水平，却未能转化为生存获益，且可能导致白蛋白大量丢失（平均下降15~20 g/L）[2]。因此，2019年国际血液净化共识建议HCO仅限用于研究性治疗，不推荐常规临床使用[3]。

三、血液吸附治疗

血液吸附技术通过特异性或非特异性吸附剂直接清除炎症介质，已成为SA-AKI治疗的重要补充，主要用于革兰氏阴性菌所致的重症脓毒症或脓毒性休克患者。

1.特异性内毒素吸附（多粘菌素B血液吸附）：多粘菌素B吸附（PMX）：针对内毒素清除，但EUPHRATES试验（n=450）显示，PMX未显著降低内毒素活性（EAA>0.6）患者的28天病死率。亚组分析提示，EAA 0.6-0.9的患者可能获益[4]。

2.特异性细胞因子吸附（CytoSorb?血液吸附）：广谱清除炎症因子（IL-6、TNF-α等），2021年发表在Intensive Care Med上的前瞻性研究却显示，CytoSorb治疗不仅未能降低难治性脓毒性休克患者的IL-6水平（P=0.254）和血管活性药物需求（P=0.555），反而增加死亡风险（HR=1.87，P=0.024）[5]。分析认为，过度清除炎症介质可能破坏免疫平衡，反而影响宿主防御功能。

3.非特异性吸附：(1)oXiris膜：兼具内毒素与细胞因子清除功能的滤器，展现出独特优势。华西医院对136例SA-AKI患者的回顾性研究显示，oXiris-CRRT组SOFA评分改善速度显著快于AN69ST组（P<0.05），血管活性药物评分下降更明显，14天生存率提高（68%vs.52%），但90天生存率无统计学差异[6]。这一结果提示oXiris可能更适合早期干预，但长期预后仍受多因素影响。(2)配对血浆滤过吸附（CPFA）：CPFA结合了血浆分离、吸附与血液滤过技术，理论上可协同清除不同分子量的毒素。COMPACT-2研究曾试图验证高剂量CPFA（>0.18 L/kg/d）的疗效，却因治疗组死亡率增加而提前终止。目前CPFA在SA-AKI中的应用仍缺乏足够证据支持。(3)治疗性血浆置换（TPE）：通过置换血浆清除大分子物质，理论上适用于"细胞因子风暴"。但2014年一项纳入4项RCT的Meta分析显示，TPE未能降低脓毒症患者病死率[7]。2021年一项RCT亚组分析提示，TPE或可改善脓毒性休克患者的血流动力学，但证据等级较低[8]。(4)病原体吸附（如Seraph? 100）：Seraph? 100是一种由负载有肝素的聚乙烯微球构成的一次性血液灌流器，可通过其吸附剂表面的肝素分子与细胞竞争性地结合入侵人体的各种致病微生物，用于脓毒症患者血流中耐药或非耐药微生物（细菌、真菌及病毒）的直接清除，初步研究显示其安全性良好，但疗效需进一步验证[9]。

思考与小结

炎症风暴在脓毒症的进展过程中发挥着重要作用，通过血液净化技术，及时清除溶质，特别是在脓毒症早期，可实现免疫内稳态，减少宿主对感染反应失调所造成的潜在损害。目前尚未有标准化的吸附治疗模式，比如治疗时长、频次，需要临床进一步实践。

参考文献
1.Intensive Care Med. 2013;39:1535-1546.
2.Am J Kidney Dis. 2007 Aug;50(2):296-304.
3.Blood Purif. 2019;47(suppl 3):2–15.
4.JAMA. 2018;320:1455-1463.
5.Intensive Care Med. 2021;47:1334-1336.
6.Front Med. 2022;9:789623.
7.Crit Care. 2014 Dec 20;18(6):699. 
8.Intensive Care Med. 2021 Mar;47(3):352-354. 
9.Crit Care. 2022;26:181.