强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种慢性进行性炎症性关节疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱棘突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴有关节外损害，如葡萄膜炎、虹膜炎、肾脏损害、主动脉关闭不全、肺纤维化与囊性变等。AS以男性多见，男女之比约为5:1，发病年龄通常在13~31岁。AS的病因未明，流行病学调查发现，基因和环境因素在本病的发病中发挥重要作用。近年来，AS相关性肾病有所增多，发生率在AS疾病中占10%~30%[1]。

一、病理

（一）AS直接相关的肾脏病变

肾活检病理改变并不均一，以IgA肾病和膜性肾病最多见，膜增生性肾炎和局灶节段性肾小球硬化少见，常伴有肾小管间质或血管病变。免疫荧光下可见免疫球蛋白如IgG、IgA及补体沉积。AS的基本病变是血管炎症，因此，AS相关IgA肾病既有急性血管炎性病变，表现为新月体形成、襻坏死、肾脏小血管炎症、纤维素样坏死，同时也有慢性血管病变导致的球性/节段性硬化和间质纤维化[2]。

（二）治疗药物导致的肾脏病变

非甾体抗炎药引起的急性肾损伤，光镜下常见单个或成簇的肾小管上皮细胞脱落，严重时可致肾小管基底膜裸露，裸露区域附近的细胞扁平、变宽。如引发急性间质性肾炎，突出表现为间质弥漫性炎细胞浸润伴间质水肿，浸润细胞主要为T细胞、单核细胞、巨噬细胞，可伴有浆细胞、嗜酸性粒细胞和中性粒细胞。如未得到积极治疗，形态学检查可逐渐出现小管萎缩和间质纤维化。非甾体抗炎药亦可导致微小病变，电镜下表现为足突广泛融合。

（三）肾脏淀粉样变性

初期表现为肾小球系膜区无细胞性增宽，晚期基底膜增厚，大量无结构的淀粉样物质沉积。呈淡伊红均质状，肾小管基底膜、肾间质和血管均可受累。刚果红染色阳性，偏振光显微镜下呈苹果绿双折光现象。电镜下可见无分支、僵硬、排列紊乱的细纤维状结构（直径8~12 nm）。AS相关性淀粉样变多为AA型，高锰酸钾预处理后刚果红染色转为阴性，免疫组化抗AA蛋白染色阳性[3]。

二、临床表现[4-6]

（一）初期症状

AS一般起病比较隐匿，好发于青年男性，早期可无任何临床症状，有些患者在早期可表现出轻度的全身症状，如乏力、消瘦、长期或间断低热、厌食、轻度贫血等。由于病情较轻，患者大多不能早期发现，致使病情延误，失去最佳治疗时机。

（二）关节表现

AS患者多有关节病变，且绝大多数首先侵犯骶髂关节，以后上行发展至颈椎。少数患者先由颈椎或几个脊柱段同时受侵犯，也可侵犯周围关节，早期病变处关节有炎性疼痛，伴有关节周围肌肉痉挛，有僵硬感，晨起明显。也可表现为夜间疼痛，经活动或服止痛剂缓解。随着病情发展，关节疼痛减轻，而各脊柱段及关节活动受限和畸形，晚期整个脊柱和下肢变成僵硬的弓形，向前屈曲。

（三）肾脏表现

AS相关性肾病的临床表现与肾脏病理类型相关，大多出现在AS诊断后，偶有在AS关节症状之前出现。临床上可表现为尿检异常，包括镜下血尿和/或蛋白尿，其中血尿合并蛋白尿多见，占46.7%~60.0%。蛋白尿程度不一，多数为少量蛋白尿，大量蛋白尿仅占10.5%。5.3%~40.0%患者出现慢性肾功能不全，21%患者出现高血压，42.1%患者出现小管间质损害。部分患者也可表现为持续肉眼血尿、急进性肾炎等。

（四）实验室检查表现

活动期患者可见红细胞沉降率增快，C反应蛋白增高。轻度贫血和免疫球蛋白轻度升高。RF多为阴性，但RF阳性并不排除AS的诊断。虽然AS患者HLA-B27阳性率达90%，但无诊断特异性。因为健康人也有阳性。HLA-B27阴性患者只要临床表现和影像学检查符合诊断标准，也不能排除AS可能。

肾脏受累患者表现为镜下血尿，严重时可出现肉眼血尿，常伴不同程度的蛋白尿，部分可达肾病综合征范围，肾功能有不同程度受损。小管间质损害患者表现为尿酸化能力下降、尿NAG酶升高和禁水后尿渗透压下降。

影像学检查具有确定诊断意义。AS最早的变化发生在骶髂关节。X线片显示骶髂关节软骨下骨缘模糊、骨质糜烂、关节间隙模糊、骨密度增高及关节融合。通常按X线片骶髂关节炎的病变程度分为5级，0级：正常；Ⅰ级：可疑；Ⅱ级：有轻度骶髂关节炎；Ⅲ级：有中度骶髂关节炎；Ⅳ级：关节融合强直。脊柱的X线片表现有椎体骨质疏松和方形变、椎小关节模糊、椎旁韧带钙化，以及骨桥形成。晚期广泛而严重的骨化性骨桥表现称为“竹节样脊柱”。对于临床早期或可疑病例，可选择CT或MRI检查。

（五）其他表现

AS可侵犯全身多个系统，并伴发多种疾病，如心血管、肺部及神经等系统损害。25%~30%患者可累及眼部，出现结膜炎、虹膜炎、眼色素膜炎或葡萄膜炎。

三、诊断

AS相关性肾炎的诊断首先是临床明确AS的诊断，伴有相应的肾脏病理改变。典型AS诊断并不困难，1987年，Linden推出AS新的诊断标准，此标准提出重视家族史及HLA-B27阳性在AS诊断中的作用。值得注意的是，部分AS患者临床症状（腰痛、腰部活动受限）相对较轻。由于腰背痛是普通人群中极为常见的一种症状，大多数为机械性非炎性背痛，而本病则为炎性疼痛。国际AS评估工作组专家推荐诊断炎性背痛标准为以下5项中至少满足4项：①发病年龄<40岁；②隐匿起病；③症状活动后好转；④休息时加重；⑤夜间痛（起床后好转）。符合上述5项指标中的4项，诊断AS炎性背痛，其敏感性为79.6%，特异性为72.4%。AS患者伴发的急性或慢性肾脏疾病，必须考虑AS相关性肾病可能，必要时进一步行肾活检明确诊断。

Linden推出AS新的诊断标准如下[7]：

（1）炎症性下腰痛，45岁以前发病。

（2）HLA-B27阳性或家人有AS病史，具有下列任何一项：①无法解释的反复胸痛或僵硬；②单侧眼葡萄膜炎及肌腱、韧带与骨骼交接处的炎症；③其他血清学检查阴性脊椎关节病变。

（3）腰椎运动范围受限。

（4）扩胸范围受限。

（5）X线证实骶髂关节炎。

四、治疗

（一）针对AS的治疗

AS尚无根治方法。但是患者如能及时诊断及合理治疗，可以达到控制症状并改善预后。应通过非药物、药物和手术等综合治疗，缓解疼痛和僵硬，控制或减轻炎症，保持良好的姿势，防止脊柱或关节变形，必要时矫正畸形关节，以达到改善和提高患者生活质量的目的[7-10]。

1、非药物治疗

（1）患者教育：对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分，有助于患者主动参与治疗并与医师合作。

（2）体育锻炼：劝导患者坚持合理体育锻炼，以取得和维持脊柱关节的最好位置，增强椎旁肌肉和增加肺活量。

（3）保持正确体位：站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立。应睡硬板床，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位。

（4）物理治疗：对疼痛或炎性关节或软组织给予必要的物理治疗。

（5）其他：如戒烟等。

2、药物治疗

（1）非甾体抗炎药：可迅速改善患者腰背部疼痛和晨僵，减轻关节肿胀和疼痛，增加活动范围，对早期或晚期AS患者的症状首选治疗，但对于合并肾功能损害的患者应谨慎使用。

（2）生物制剂：抗肿瘤坏死因子-α拮抗剂，包括依那西普、英夫利西单抗和阿达木单抗。

（3）柳氨磺胺吡啶：可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵，并可降低血清1gA水平及其他实验室活动性指标，特别适用于改善AS患者的外周关节炎。

（4）糖皮质激素：一般不主张口服或静脉全身应用糖皮质激素治疗AS。因其不良反应大，且不能阻止AS的病程。

（5）其他药物：部分男性难治性AS患者应用沙利度胺后，临床症状和实验室指标均明显改善。对上述治疗缺乏疗效的患者，AS外周关节受累者可使用甲氨蝶呤和抗风湿植物药。

3、外科治疗

髋关节受累引起的关节间隙狭窄、强直和畸形是本病致残的主要原因。人工全髋关节置换术是最佳选择，置换术后绝大多数患者的关节痛得到控制，部分患者的功能恢复正常或接近正常，置入关节的寿命90%达10年以上。

（二）针对AS相关性肾病的治疗

首先应明确病因，以原发病治疗为主，再根据病理类型进行相应治疗。

1、IgA肾病

IgA肾病应在诊断时和随访期间观察蛋白尿、血压和肾小球滤过率以评估肾病进展的风险。如无禁忌证，推荐患者长期使用ACEI/ARB治疗。经3~6个月有效地支持治疗（包括ACEI/ARB、控制血压），蛋白尿仍持续>1g/d且肾小球滤过率>50mL/（min·1.73m2）时，可考虑糖皮质激素0.5~1.0mg/（kg·d）治疗，总疗程半年。

2、膜性肾病

膜性肾病应区分是源于药物还是源于AS本身，药物导致的膜性肾病应尽早停药。AS导致的膜性肾病应积极治疗原发病，蛋白尿患者可给予ACEI/ARB治疗。对于上述治疗无效的膜性肾病患者，可考虑糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。

3、药物导致急性肾损伤

尽早停用相关药物，保持内环境稳定，预防和治疗并发症。

4、药物导致小管间质性肾炎

尽早停用相关药物，如肾活检显示有活动性病变，无晚期组织瘢痕化，可考虑糖皮质激素治疗。

5、药物导致微小病变

尽早停用相关药物，并使用糖皮质激素治疗。

6、肾淀粉样变

积极治疗AS，不宜采用免疫抑制治疗。

五、预后

多个指标对判断AS的预后有参考价值，包括髋关节炎、腊肠样指或趾、非甾体抗炎药疗效差、红细胞沉降率升高（>30mm/h）、腰椎活动度受限、寡关节炎和发病年龄<16岁。AS相关肾脏损害也不容忽视，其后果严重，是AS患者终末期死亡的主要原因之一。

参考文献
[1] Smith JA. Update on ankylosing spondylitis: current concepts in pathogenesis. Curr Allergy Asthma Rep. 2015;15(1):489.
[2] Champtiaux N, Lioté F, El Karoui K, et al. Spondyloarthritis-Associated IgA Nephropathy. Kidney Int Rep. 2020;5(6):813-820. Published 2020 Mar 16.
[3] D?nmez S, Pamuk ?N, Pamuk GE, Aydo?du E, Inman R. Secondary amyloidosis in ankylosing spondylitis. Rheumatol Int. 2013;33(7):1725-1729.
[4] Walker J. Ankylosing spondylitis. Nurs Stand. 2006;20(46):48-52.
[5] Saraux A. Spondylarthrite ankylosante [Ankylosing spondylitis]. Rev Prat. 2011;61(7):999-1006.
[6] Albu A, Parasca I, T?lu S, Poant? L. Ankylosing spondylitis--a systemic disease. Rom J Intern Med. 2004;42(4):685-694.
[7] Haroon N, Inman RD. Ankylosing spondylitis - new criteria, new treatments. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2010;68(3):171-174.
[8] Garcia-Montoya L, Gul H, Emery P. Recent advances in ankylosing spondylitis: understanding the disease and management. F1000Res. 2018;7:F1000 Faculty Rev-1512. Published 2018 Sep 21. 
[9] Lubrano E, D'Angelo S, Spadaro A, Palazzi C, Olivieri I. Rehabilitation for ankylosing spondylitis in the era of biologics: any room left for this treatment?.J Rheumatol. 2011;38(7):1228-1230. 
[10] Braun J, Baraliakos X, Godolias G, B?hm H. Therapy of ankylosing spondylitis--a review. Part I: Conventional medical treatment and surgical therapy. Scand J Rheumatol. 2005;34(2):97-108.