引言

今年6月，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）、美国糖尿病协会（ADA）、美国肾脏病学会（ASN）联合发布全球首部心血管肾脏代谢（CKM）综合征临床指南。随后，中华医学会心血管病学分会、中华医学会肾脏病学分会以及中华心血管病杂志编辑委员会联合发布中国首部《心血管-肾脏-代谢综合征评估、诊断、治疗专家共识》。该指南/共识明确了CKM综合征分期的定义与诊疗推荐，同时强调组建协同诊疗团队的重要性，团队成员可包括心内科、肾内科、内分泌科医师及全科医师等医务工作者。本文从指南和共识出发，对患者最关注的5个问题进行梳理，助力CKM综合征管理落地。

心脏、肾脏和身体代谢状态，就像一套环环相扣的联动系统，互相影响。

举个大家容易理解的例子：糖尿病、肥胖会带来身体慢性炎症、胰岛素抵抗，损伤全身血管；高血压又会进一步加重血管和肾脏伤害。伤害肾脏的因素，同样也会加速心脏病变。一旦肾脏出问题，又会反过来加重高血压、身体水钠潴留、水肿、代谢紊乱、体内激素失衡，给心脏增加巨大负担。

简单来说，肾脏既是心脏病的“受害者”，也是推动心脏病加重的重要因素。心脏不好会伤肾，肾脏不好也会拖累心脏，代谢异常（肥胖、糖尿病等）是背后重要推手。

过去看病常常是“分科看病”：血压高就只管调血压，糖尿病就只管控血糖，肾病就只管治肾脏，把几种病当成互不相关的独立疾病。

但新指南提出新理念：高血压、糖尿病、肾病、心衰，很多时候是同一个底层问题，在不同器官上表现出来的不同结果。诊疗思路从“生病了再治疗”转向提前预防。

同样是高血压，不只是单纯降血压，还要关注它会不会悄悄伤害心脏和肾脏。部分降压药，既能控制血压，又可以同时保护心脏和肾脏。医生会综合考虑全身情况，不再只盯着某一个指标，提倡不同科室医生互相配合，制定适合你的整体治疗方案。

患者进展至CKM综合征阶段，其实已经会释放很多预警信号：体重指数（BMI）升高、高血压、估算肾小球滤过率（eGFR）下降、睡眠呼吸暂停、血脂异常，或是心脏病、肾脏病家族史。几乎所有接诊患者的临床医师都可以获取上述信息。整合全部信息，结合风险评分，就可以识别CKM综合征高危人群。如果评估提示心、肾发生不良事件风险升高，就可以尽早干预，稳住病情，延缓甚至阻止疾病继续恶化。需要提醒的是，糖尿病管理不应该只是内分泌科的工作。肾内科、心内科医师同样可以使用疾病改善类药物，这类药物不仅能调控糖尿病，还能够延缓肾脏、心脏病变进展。

过去临床经常各管一摊：心内科只管心脏，肾内科只管肾病。但CKM综合征是全身性问题，很多晚期肾病患者，往往同时合并高血压、糖尿病、高血脂等多种危险因素。

想要管好这类疾病，需要多学科团队协作。统一的病历资料可以方便医生互通信息，但最重要的还是以患者本人为中心。无论哪个科室主导治疗，医生之间做好沟通，共同为患者制定最合适的方案。

除了既往经典药物血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，比如普利类药物）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，比如沙坦类药物）之外，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i，比如格列净类药物）、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA，如非奈利酮）正在彻底改写治疗格局。和过去“头痛医头”不一样：不是单纯降血糖、单纯治心衰、单纯治肾病，而是针对CKM综合征的根本问题，同时兼顾保护心脏和肾脏。

这些药物来自不同领域的研究成果：SGLT2i、GLP-1RA源于糖尿病相关研究；ACEI、ARB来自心血管与肾脏病研究；非甾体盐皮质激素受体拮抗剂问世已久，如今其临床价值被重新重视。

五、真实临床中，CKM综合征患者吃一种药就够了吗？

不少患者会问：既然有些药可以同时保护心脏和肾脏，是不是只吃一种药就可以搞定CKM综合征？答案通常是否定的。

虽然SGLT2i（格列净类）、GLP-1RA、非奈利酮、普利/沙坦类这些药物具备心肾双重保护作用，一种药物可以同时改善多个器官的风险，但CKM综合征往往叠加多种问题：比如同时存在高血压、高血糖、高血脂、肥胖，单靠一种药物，很难把全部危险因素控制达标。

比如，一位同时患有心衰、糖尿病、肾功能减退的患者，单用格列净类药物，虽然可以保护心肾，但血压、血脂、血糖可能还不达标，往往还需要配合降压、调脂等其他药物联合治疗。

临床用药不是越多越好，也不是追求只用一种“神药”。医生会综合你的血压、血糖、肾功能、体重、血脂情况，个体化搭配用药。用药同时还需要定期复查肾功能、电解质、血糖等指标，避免药物带来潜在不良反应。

重要提醒

所有药物都需要医生评估后使用，切勿自行买药、自行加药减药。部分药物在肾功能变化时，需要调整剂量。遇到复杂情况，还需要心内科、肾内科等多科医生共同商量方案，远比单一科室、单一药物处理更加稳妥。

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（来源：《肾医线》编辑部）