编者按

心肾代谢综合征是一个全新的综合医学概念，2型糖尿病（T2DM）、心血管疾病（CVD）与慢性肾脏病（CKD）通常共存，相互影响预后。2025年4月11日，在第十二届肾脏病学新进展西湖论坛上，宁夏医科大学总医院周晓玲教授就心肾代谢综合征（CKM）管理新进展进行了详细讲述，本文对此内容进行了总结，以飨读者。

一、心肾代谢综合征的流行病学

心肾代谢综合征（CKM综合征）是一种以代谢危险因素、CKD和CVD之间病理生理相互作用为特征的全身性疾病，可导致多器官功能障碍和较高的心血管不良结局。

研究显示，T2DM、CVD与CKD常常共存。CKD患者中合并T2DM和心衰（HF）的比例约为17%~44%。HF患者合并T2DM和CKD的比例约为40%~50%。CKD患者中合并T2DM和HF的比例约为17%~44%。这表明T2DM、CVD和CKD之间存在密切的相互作用，相互影响预后，导致结局更差。DM可显著增加心血管死亡或心衰住院的风险，尤其在射血分数降低的心衰（HFrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）患者中，预后进一步恶化。反过来，HFrEF也是T2DM患者致命性和非致命性临床结局的独立预测因素。合并HF的T2DM患者死亡率显著高于无HF的患者[1]。在国外，CKD已成为DM患者的第二大死亡原因。T2DM患者的CKD起病隐匿，一旦进入大量蛋白尿期，其进展至ESKD的速度大约为其他肾脏病变患者的14倍，而肾小球滤过率受损且伴有蛋白尿的患者死亡率可增加约10倍[2]。

二、CKM综合征的病理生理机制

CVD、CKD、DM存在多种交叉的病理生理机制。高血糖毒性（AGEs、ROS）、RAAS系统激活、交感神经系统（SNS）持续激活、钠尿肽（NPs）活性降低等多种机制共同作用，形成了糖尿病、心血管疾病和肾脏病之间的恶性循环。

三、CKM综合征的分期与管理策略

为满足以患者为中心的高质量综合管理需求，2023年美国心脏病协会（AHA）建立包括肾脏科、内分泌科、心内科等在内的科学顾问小组，参考ASCVD、HF、CKD相关管理指南和现有循证，相继发布两部心血管-肾脏-代谢综合征（CKM）声明/建议，提出全新CKM概念。

CKM依据病理生理机制、疾病风险和防治的可能性分为5期[3]：

0期：无CKM危险因素，即BMI、腰围、血糖、血压、血脂均正常，且无CKD或亚临床/临床CVD。

1期：过度或异常的脂肪积累，即超重/肥胖、腹型肥胖或脂肪组织功能异常，但未合并其他代谢危险因素或CKD。

2期：存在代谢风险因素和CKD，即合并代谢危险因素(高甘油三酯血症-≥135 mg/dl、高血压、糖尿病、代谢综合征)或中等至高危CKD。

3期：患CKM且合并亚临床CVD，或处于同等危险程度（经评估为高危CVD或极高危CKD）。

4期：患CKM且合并CVD，4a期无肾衰竭；4b期合并肾衰竭。

CKM综合征分期与死亡率有关。风险增强因素可影响CKM各分期的进展。这些风险增强因素包括慢性炎症性疾病（如银屑病、类风湿性关节炎、红斑狼疮、HIV感染/艾滋病）、高危人群（如南亚人、较低社会经济地位）、不良健康社会决定因素负担高、精神疾病（如抑郁和焦虑）、睡眠障碍（如存在阻塞性睡眠呼吸暂停症）、性别特异性风险增强因素（过早绝经、妊娠不良结局史、多囊卵巢综合征、勃起功能障碍）、高敏C反应蛋白水平升高（≥2.0 mg/L）、肾衰竭家族史、糖尿病家族史[4]。

AHA公告中强调全生命周期管理：不同生命阶段CKM的筛查，具体见表1。

表1. CKM综合征的筛查[4]

当前CKD的诊断存在“盲区”：即大多数CKD和轻度蛋白尿患者在<60 mL/（min·1.73 m2）之前未被诊断或治疗。当肾功能下降，达到CKD的诊断标准时， 50%的功能性肾脏已损失。蛋白尿是早期心肾损伤的标志物，广泛检测蛋白尿是避免“盲区”的关键[5]。

2023 AHA建议CKM根据不同分期进行管理以预防或延缓心肾疾病发生/发展为目标，凸显心肾共治理念。具体如下[6]：

第1阶段：过度或异常脂肪聚积

特征为超重/肥胖、腹部肥胖或脂肪组织功能障碍，无其他代谢风险因素或CKD。管理目标是通过生活方式干预、减重药物或手术预防代谢风险因素发展。

第2阶段：已有CKM危险因素

包括高甘油三酯血症、高血压、代谢综合征、糖尿病或CKD患者。管理重点是控制多重危险因素，预防亚临床和临床CVD。对于这一阶段患者，应考虑使用SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂等具有心肾代谢多靶点获益的药物，以及ACEI/ARB类药物延缓肾功能恶化。

第3阶段：亚临床CVD

患者存在亚临床动脉粥样硬化或心衰，合并代谢风险因素或CKD。需要通过生物标志物（如NT-proBNP、hs-TnT）和影像学检查早期识别。MESA研究数据显示：冠状动脉钙化（CAC）评分是评估亚临床动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要工具。CAC评分为0的人群10年ASCVD发生率<5%，而CAC评分≥100的人群发生率≥7.5%。

第4阶段：临床CVD

已出现症状性CVD的患者需要多学科团队协作，提供优质诊疗和二级预防。这一阶段的管理更为复杂，需要整合心血管健康八大要素，系统筛查社会健康决定因素（SDOH），并组建跨学科团队。

四、新型药物治疗进展

近年来，具有多重作用靶点的创新药物在CKM综合征管理中展现出巨大潜力：

1. 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2抑制剂）：CREDENCE、DAPA-CKD等研究证实，这类药物可显著降低T2DM患者的心血管事件和肾脏结局风险[7]。

2. 胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1受体激动剂）： LEADER、SUSTAIN-6等研究显示，司美格鲁肽等药物不仅能改善血糖控制，还可降低主要肾脏事件风险达24%，MACE风险和全因死亡风险分别降低18%和20%[8]。

3. 非奈利酮：作为一种非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA），在T2DM合并CKD患者中显示出显著的心肾保护作用[9]。正在进行的FINE-HEART研究，将评估非奈利酮对CKM共病负担较重患者的心肾结局。

4. 替尔泊肽：全球首个葡萄糖依赖性胰岛素促泌多肽（GIP）/GLP-1受体激动剂，为T2DM管理提供了新选择。

这些新型药物的共同特点是具有多器官保护作用，能够同时干预CKM综合征的多个病理生理环节，代表了未来治疗的方向。

小结

CVD、CKD、糖尿病存在共通的病理生理机制基础，三者常合并存在，互为因果且彼此加重预后。因此，AHA提出“心-肾-代谢综合征”的定义，旨在提高全球对心肾代谢健康的关注。在整个生命周期中加强对CKM的筛查，特别是针对高风险人群的筛查，将有助于早期干预，从而避免CKM综合征的进展，并降低CVD事件和肾衰竭的风险。CKM的管理需要针对多重病理生理机制进行综合干预，GLP-1RA、SGLT2i、nsMRA等新型药物将有望成为新的标准治疗方案。此外，CKM的管理还需以患者为中心，实现多方协作。

参考文献

1.House AA, et al. Kidney Int. 2019 Jun;95(6):1304-1317.

2.Update on Diabetic Nephropathy: Core Curriculum 2018. Am J Kidney Dis. 2018 Jun;71(6):884-895.

3.Ndumele Chiadi E,et al.CIRCULATION.2023;148 (20)：1606-1635.

4.American Heart Association. Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Presidential Advisory From the American Heart Association. Circulation. 2023.

5.Eur Heart J. 2023, 44(13): 1112-1123.

6.Ndumele CE et al.Circulation.?2023 Oct 9.doi: 10.1161.

7.Marassi M, Fadini GP. Cardiovasc Diabetol. 2023 Jul 31;22(1):195.

8.Vlado Perkovic, et al. Effects of Semaglutide on Chronic Kidney Disease in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2024 May 24. Online ahead of print.

9.Vaduganathan M, et al. Nat Med. 2024. doi: 10.1038/s41591-024-03264-4.