图1. 研究概要

为什么这项研究值得关注？

儿童IgA肾病通常较成人起病更早，短期预后相对较好，但并不意味着疾病不会进展。已有研究显示，约20%的患儿在长期随访过程中仍可能出现肾功能持续下降，而持续蛋白尿是最重要的危险因素之一。

基于既往研究，KDIGO及IPNA指南均建议将儿童IgA肾病蛋白尿控制至<0.2 g/d/1.73 m²。然而，支持这一目标的证据主要来自样本量较小、单中心、单一人种队列，缺乏国际多中心长期随访数据，因此这一目标是否真正能够改善远期肾脏结局，仍有待验证。

此次研究正是针对这一临床问题展开。

国际多中心709例患儿：目前规模最大的相关研究之一

研究来自国际IgA肾病协作网（International IgA Nephropathy Network，IIgANN），共纳入来自欧洲、中国、日本及北美14个队列的1298例儿童IgA肾病患者，最终筛选出709例符合分析条件的患儿。

纳入标准包括：年龄＜18岁；肾活检证实IgA肾病；活检时蛋白尿≥0.2 g/d/1.73 m²；至少完成2次随访；基线具有完整肾功能资料且未进入终末期肾病。

研究人群具有较好的国际代表性：中国患儿占51.9%；白人占25.7%；日本患儿占12.7%。

患儿活检时中位年龄12.9岁，中位eGFR为95.7 ml/min/1.73 m²，中位蛋白尿1.2 g/d/1.73 m²，中位随访时间3.8年，其中约三分之一患者随访进入成年期。随访期间，74.4%的患儿接受了肾素-血管紧张素系统阻断剂（RASBs）治疗，67.4%的患儿接受了免疫抑制（IS）治疗。

本研究将CSR定义为：蛋白尿持续下降至<0.2 g/d/1.73 m²，并维持超过90天。

超过一半患儿实现持续蛋白尿完全缓解

研究显示，在709例患儿中，共有395例（55.7%）达到CSR。

值得注意的是，患儿达到CSR并不需要很长时间：

平均约0.7年即可达到CSR；

达到CSR后，约47%的患儿整个随访期间始终维持正常蛋白尿水平；

26.1%的患儿蛋白尿仅轻度反弹（0.2～0.49 g/d/1.73 m²）；

26.6%的患儿蛋白尿再次升高至0.5 g/d/1.73 m²以上。

这一结果说明，大部分患儿能够较早达到蛋白尿控制目标，但长期维持缓解仍具有一定挑战。

哪些患儿更容易实现CSR？

相比CSR未达成者，实现CSR的患儿具有一些共同特点：

年龄更小；

基线eGFR更高；

血压及BMI较低；

Oxford病理评分中S病变（节段性肾小球硬化）和T病变（肾小管萎缩/间质纤维化）发生率更低。

进一步Cox多因素分析显示，独立预测CSR的因素包括：

年龄较小；

基线eGFR较高；

无S病变（S0）；

随访期间接受RAS阻断治疗。

当模型进一步纳入种族因素后，日本和中国患儿达到CSR的概率明显高于白人患儿（76.7% vs. 58.7% vs. 40.7%，P<0.001），同时免疫抑制治疗也与CSR呈显著相关。

作者认为，这种差异可能与日本长期开展学校尿筛查、患儿更早诊断及更积极治疗有关，同时也可能受遗传背景和病理特点的影响。例如，不同种族间最显著的差异表现为，白人儿童的eGFR值显著更低，而日本儿童的活动性MEST-C评分（E1和C1、2）出现频率更高：日本、中国和白人儿童中分别有72.2%、49.2%和28.6%报告存在新月征（P<0.001）。

一个值得关注的发现：基线蛋白尿并非独立预测因素

这项研究一个颇具启发性的发现是：活检时蛋白尿水平并不是CSR的独立预测因素。

虽然蛋白尿较低（0.2～0.49 g/d/1.73 m²）的患儿更容易达到CSR（63.9% vs. 52%），但在多因素分析中，基线蛋白尿并未表现出独立预测价值。

相比之下，病理损伤程度（尤其是S病变）、肾功能水平以及RAS阻断治疗，对CSR的影响更加明显。

这一结果提示，对于儿童IgA肾病，仅依据初始蛋白尿水平判断预后可能并不充分，还应结合病理表现及治疗情况进行综合评估。

达到CSR，真的能够改善长期肾功能吗？

这是本研究最重要的问题，也是研究最核心的结论。

研究者进一步分析了429例具有完整eGFR随访数据的患儿。

结果发现：

达到CSR的患儿，在活检后4年和5年时，eGFR下降幅度均显著低于未达到CSR者，两组差异分别达到统计学意义（P=0.026和P=0.004）。

进一步观察eGFR变化轨迹可以发现：

达到CSR的患儿在前两年肾功能有所改善，随后长期保持相对稳定；而未达到CSR者则表现出较弱的eGFR改善轨迹。

也就是说，CSR不仅代表蛋白尿得到控制，更与长期肾功能保护密切相关。

研究还透露出哪些临床信息？

除主要结论外，研究讨论部分还提出了几个值得关注的观点。

首先，RAS阻断剂治疗在不同种族患者中均与CSR独立相关，这印证了其明确的抗蛋白尿和肾保护作用，也进一步支持了KDIGO/IPNA指南关于早期应用RAS阻断剂的建议：所有IgAN患儿均应早期接受RAS抑制治疗。而IS治疗仅在考虑种族/民族因素时才显示出与CSR显著关联，这种关联可能反映了适应症混杂效应的影响——因为IS治疗通常优先用于蛋白尿程度较高或存在活动性组织学病变（M1、E1、C1）的患儿。然而，这一发现提出了一个假说：针对炎症表型进行早期抗炎干预或可促进更早实现CSR目标（如在日本人群中所观察到的情形），且该策略或可推广至其他初始蛋白尿水平较高和/或存在活动性组织学病变的族群。

其次，研究发现，日本患儿虽然活动性病理改变（M1、E1、C1）比例更高，但CSR发生率反而最高。这种模式可能提示治疗策略更多是基于组织学特征而非蛋白尿驱动。尽管存在活动性病变，仍可实现CSR，并且与稳定的肾功能相关，这表明早期控制肾小球炎症可以抵消组织学风险。这些观察结果与近期KDIGO/IPNA指南及研究的观点一致，即M1、E1和C1被视为可能逆转的炎症病变，可能对及时的免疫抑制治疗产生反应；而T1和T2则反映了不可逆的慢性损伤。因此，儿童中活动性病变占主导地位，可能是其CSR发生率高于成人的原因之一。

再次，在观察CSR发生后的随访期间，研究者对蛋白尿的变化进行了分析，发现47.7%的患儿在整个随访期间均保持正常的蛋白尿水平，仅有26.6%的病例出现反弹，蛋白尿值超过0.5 g/d/1.73 m²。这一数值被视为定义任何年龄段IgAN患者是否存在疾病进展风险的阈值，因此建议根据最新的KDIGO和IPNA指南考虑采用免疫靶向治疗。

此外，研究者提出，未来儿童IgA肾病新药研究可能无需等待多年才能观察eGFR下降等“硬终点”，CSR有望作为评价疗效的重要替代终点（surrogate endpoint），从而提高临床试验效率。敏感性分析中研究eGFR的变化轨迹，结果发现，在第一年期间eGFR出现初始改善，随后进入平台期，再于4~5年后出现下降。研究者发现，在整个随访期间（包括肾活检后第4和第5年）均保持CSR的患儿能显著避免eGFR下降。由此可见，CSR的检测——通常发生在随访的头一年内——可能有助于对IgAN患儿进行早期临床评估，从而补充现有针对疾病进展至30%的eGFR下降或ESKD的已知风险预测指标（而这些指标可在肾活检时及活检后一年获取）。