一.临床资料

女性，70岁。主诉：间断发热10个月，双下肢水肿半月余。

现病史：患者10个月前无明显诱因出现间断发热，体温多在37.5~38℃。当地予抗生素治疗，效果不佳。半月前，患者出现双下肢凹陷性水肿，无肉眼血尿、尿量减少及血压升高。再次就诊当地医院查尿蛋白（++）、潜血（++），血肌酐75μmol/L，胸片提示双侧少量胸腔积液。患者自发病以来无皮疹、四肢关节疼痛、光过敏及脱发。

既往史：体健。50岁绝经。否认家族性遗传病史。

入院查体：T 37.6℃，BP 136/90 mmHg，R 20次/分，P 90次/分，神志清楚。轻度贫血貌，全身皮肤未见皮疹及出血点。口腔黏膜无溃疡。双下肺呼吸音弱，未闻及干湿啰音。心脏查体无明显异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及。双下肢对称性凹陷性水肿。

辅助检查：血常规：白细胞6.4×109/L，血红蛋白108g/L，血小板60×109/L。尿常规：比重1.015，蛋白（++），镜检RBC 8~10/HP，WBC 30~40/HP。24h尿蛋白定量：1.2g。尿红细胞位相：90%变形，尿白细胞分类以单核细胞为主。生化检查：SCr 74μmol/L，ALT 22U/L，AST 34U/L，ALB 27.4g/L。免疫学检查：ESR 85mm/h，C3 0.22g/L，C4 0.08g/L，ANA颗粒型1∶3 200，抗dsDNA抗体（+），抗SS-A抗体（+）。乙肝五项及HCV-Ab均（-）。胸片提示：双侧少量胸腔积液。B超：肝脾大小及结构正常。双肾实质回声增强，实质厚度变薄，左肾：11.3cm×4.7cm×3.7cm，实质厚1.3cm；右肾：11.3cm×4.6cm×3.5cm，实质厚1.3cm。

初步诊断：系统性红斑狼疮；狼疮性肾炎；血液系统受累。

二.诊断思路和临床诊治经过

患者老年女性，慢性病程，临床表现为低热及多系统受累。①肾脏受累：表现为血尿及蛋白尿；②血液系统受累：表现为贫血及血小板减低。③双侧胸腔积液。结合ANA阳性，抗ds-DNA抗体阳性，患者系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎诊断明确。

入院后行肾活检，肾活检病理结果：①荧光：IgG（+++），IgM（+），IgA（+++），C3（+++），Clq（+++）在系膜区和毛细血管袢沉积；②光镜：可见58个肾小球。5个球性硬化，其余肾小球系膜细胞及基质轻度增生，局灶节段内皮细胞增生，上皮下、基底膜内、内皮下及系膜区嗜复红蛋白沉积，局灶节段性白金耳形成，肾小管灶状萎缩，肾间质灶状淋巴及单核细胞浸润伴间质纤维化，小动脉管壁增厚。符合局灶增生性（Ⅲ-A型）狼疮性肾炎。③电镜：系膜细胞及系膜基质增生，节段性插入，上皮下、基底膜内、内皮下及系膜区可见电子致密物沉积，上皮足突节段性融合。

患者诊断明确给予激素联合静脉环磷酰胺治疗，考虑到病人为老年患者，激素起始剂量30mg/d。1周后患者血红蛋白及血小板恢复正常。1个月后水肿消失，复查24小时尿蛋白定量为0.65g，尿红细胞3~6/HP，白细胞1~3/HP，血肌酐稳定在65~85μmol/L后患者出院，并开始规律减量激素。随访半年时，患者尿常规阴性，血肌酐72μmol/L，抗ds-DNA抗体转阴，C3及C4恢复正常。

最终诊断：系统性红斑狼疮；局灶增生性狼疮性肾炎（Ⅲ-A）；狼疮血液系统损伤。

三.结论

本病例为70岁老年女性晚发性狼疮性肾炎，是晚发型系统性红斑狼疮累及肾脏的典型临床实例。目前国内外风湿肾脏病领域普遍统一界定：首发发病年龄≥50周岁即可归类为晚发性SLE，该亚型作为系统性红斑狼疮独特的临床亚群，流行病学数据显示其在全部SLE患病群体中占比12%～18%，在高龄人群风湿免疫病鉴别诊断中极易被漏诊、误诊。相较于中青年起病的经典型SLE，晚发SLE受老年机体免疫衰老、基础生理退行性改变、合并多种老年性基础病等因素影响，整体起病过程隐匿、临床表现缺乏疾病特征性，临床接诊中很容易被临床医师优先考虑老年高发疾病，常误诊为风湿性多肌痛、退行性骨关节炎、类风湿关节炎、慢性隐匿性感染甚至实体恶性肿瘤。大量循证医学研究证实，晚发SLE从首发不适症状出现到最终明确免疫学确诊的病程周期，显著长于中青年起病的普通SLE患者，平均确诊延误时间可达数月至数年[1,2]。就本病例而言，患者以间断低热作为唯一首发表现长达10个月，全程无皮疹、关节肿痛、光过敏、脱发等SLE经典皮肤关节表现，初期反复被按照不明原因感染使用抗生素干预，治疗毫无效果，直至病程进展半月出现双下肢水肿、尿检异常，提示肾脏实质受损后，才完善自身抗体筛查指向狼疮，充分印证了晚发SLE早期识别困难、确诊滞后的临床特点，也提醒临床对长期不明原因低热的高龄患者，需拓宽鉴别思路，不能局限于细菌、病毒感染，需常规完善自身抗体筛查，规避漏诊自身免疫病。

在临床症状分层上，多项国际荟萃分析对比晚发SLE与中青年经典SLE的临床表现谱，二者脏器受累特征存在明显分化：经典SLE以皮肤黏膜、关节、肾脏、神经多系统急性受累为突出特点，蝶形红斑、光过敏、皮肤小血管炎、非瘢痕性脱发、雷诺现象、狼疮脑病等皮肤及神经受累发生率居高不下；但晚发SLE上述特征性表现发生率显著下降，本组病例恰好与之契合，患者全程无任何皮肤、毛发、肢端血管异常表现。与之相反，晚发SLE浆膜腔、肺间质受累发生率远高于普通SLE，本例入院胸片提示双侧少量胸腔积液，正是浆膜炎典型表现，与循证结论高度一致。实验室检验层面同样存在特征差异：晚发SLE患者类风湿因子阳性检出率更高，易与老年类风湿关节炎混淆；而标志性自身抗体抗Sm抗体、抗RNP抗体阳性率偏低，补体C3、C4自发性下降的发生比例也低于中青年狼疮，间接提升了早期确诊难度[3,4]。聚焦本病例肾脏病理特征，肾穿刺确诊为Ⅲ-A型局灶增生性狼疮肾炎，结合大样本晚发狼疮肾病理数据分析：在肾脏活动性病变评分体系中，晚发狼疮肾炎肾小球毛细血管内皮细胞弥漫增生、内皮下大量透明沉积物、肾小球内炎细胞浸润这类急性活动性病变评分普遍偏低，意味着肾脏急性炎性损伤程度相对缓和；但慢性化病理指标如肾小管多灶萎缩、肾间质广泛纤维化、小动脉内膜增厚硬化评分显著偏高，提示高龄患者肾脏在慢性隐匿免疫损伤进程中，更易同步出现肾脏慢性纤维化改变，本例病理报告中肾小管灶状萎缩、间质淋巴单核细胞浸润伴间质纤维化、小动脉管壁增厚，完全符合晚发狼疮肾病理特征，区别于中青年狼疮以急性活动性肾小球病变为主的病理特点，也为后续治疗方案制定提供病理依据。

在治疗方案抉择上，既往临床共识普遍认为晚发SLE患者高龄、机体储备功能下降、基础脏器功能生理性减退，多数病例整体疾病活动度偏低，因此常规优先选用低强度免疫抑制方案，规避强效免疫抑制剂带来的高龄相关不良反应。但治疗方案不能一概而论，需严格依据脏器受累严重程度个体化制定[5]。本例患者虽为70岁高龄，但疾病已经同时累及肾脏与血液两大重要脏器：存在中量蛋白尿、镜下血尿的肾脏损伤，合并贫血、血小板减少的血液系统受累，同时合并浆膜炎，脏器受累已达到中重度活动标准，因此放弃单纯小剂量激素保守方案，未选用甲泼尼龙冲击强化治疗，权衡安全性后采用中等剂量糖皮质激素联合环磷酰胺的标准化诱导缓解方案。高龄人群应用激素+烷化剂的联合方案，药物安全管控是临床重中之重：随着年龄递增，老年患者骨髓造血储备、肝肾功能、消化道耐受能力、免疫防御能力逐年下降，激素可诱发血糖波动、骨质疏松、消化道黏膜损伤，环磷酰胺易导致骨髓抑制、肝肾损伤、重症感染、出血性膀胱炎等严重并发症，因此在全程治疗中需严密监测血常规、肝肾功能、感染指标、尿常规变化。从随访结局来看，本例治疗1周后贫血、血小板减少快速纠正，1个月水肿消退、尿蛋白大幅下降，半年复查尿常规转阴、补体恢复正常、抗ds-DNA抗体转阴，半年实现临床完全缓解，随访1年无疾病复发。晚发型狼疮肾炎经规范个体化治疗后，远期肾脏预后整体优于中青年经典狼疮肾炎，推测其原因一方面为晚发狼疮急性肾脏炎性病变较轻，另一方面老年患者疾病进展速率偏缓，对规范免疫抑制治疗应答度良好。

综上所述，晚发性狼疮肾炎因发病隐匿、症状不典型极易误诊，临床针对不明原因长期低热、浆膜腔积液、不明原因肾损伤或血细胞减少的老年人群，需常态化完善自身抗体、补体、尿液及影像学筛查，尽早甄别晚发SLE。

来源：[1] Mruthyunjaya P, Ahmed S, Botabekova A, Baimukhamedov C, Zimba O. Late-onset Systemic Lupus Erythematosus. Rheumatol Int. 2025;45(1):29.

[2] Sakurai N, Yoshimi R, Yajima N, et al. Characteristic features of late-onset systemic lupus erythematosus: An observational study of data from the Lupus Registry of Nationwide Institutions. Lupus. 2024;33(12):1306-1316.

[3] Piga M, Tselios K, Viveiros L, et al. Clinical patterns of disease: From early systemic lupus erythematosus to late-onset disease. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2023;37(4):101938.

[4] Santacruz JC, Mantilla MJ, Pulido S, et al. Late-Onset Systemic Lupus Erythematosus: Is It Really a Benign Disease?. Cureus. 2026;18(3):e105262.

[5] Sakurai N, Yoshimi R, Nakajima H. Characteristics of Late-Onset Systemic Lupus Erythematosus: Clinical Manifestations and Diagnostic and Treatment Challenges. Drugs Aging. 2025;42(11):1001-1009.

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（来源：《肾医线》编辑部）