一、临床资料

女性，65岁。主诉：确诊ANCA相关小血管炎3年，发热伴咯血1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、咯血，伴发热，体温最高38℃，在外院应用多种抗生素治疗无效，就诊于我院，查尿RBC 50~60/HP，变形为主，蛋白（+），24小时尿蛋白定量1.0g，SCr 400μmol/L，ESR 92 mm/h，CRP 100 mg/dl，pANCA阳性，抗MPO抗体186 RU/ml。诊断为ANCA相关小血管炎。因B超提示双肾偏小，结构模糊，未行肾活检。予以泼尼松50mg/d口服，环磷酰胺每月0.6g静脉滴注。治疗1周后咯血完全好转，1个月后SCr下降至340μmol/L，血尿消失，血沉和CRP均下降至正常。之后患者在门诊规律随访，半年后停用环磷酰胺，改为硫唑嘌呤100mg/d口服，病情维持缓解。血肌酐水平缓慢上升，逐渐进展至尿毒症，在1年前进入维持性血液透析。复查ANCA阴性，逐渐停用糖皮质激素和硫唑嘌呤。患者在1周前受凉后出现发热，体温最高37.5℃，咳嗽、咳痰、咯血，起初是痰中带血丝，之后逐渐转为整口的鲜血，胸闷、憋气症状逐渐加重。在院外静滴左氧氟沙星3天效果欠佳，为进一步诊治收入院。

既往史：40年前患肺结核，已愈。

入院查体：血压130/80mmHg，心率108次/分，呼吸30次/分，体温37.5℃；轻度贫血貌，双肺呼吸音粗，可闻及较多痰鸣音和湿啰音；心律齐，心脏、腹部查体无明显异常；双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：WBC 13.0×109/L，PLT 322×109/L，Hb 75 g/L，ESR 110mm/h；血生化ALB 39g/L，SCr 628.7μmol/L（透析前）；pANCA （+），MPO-ANCA 171RU/ml，抗GBM抗体（-），ANA、抗dsDNA和ENA 谱（-）；CRP 76mg/L，血清降钙素原阴性，痰培养无细菌生长。血气分析（不吸氧）：pH 7.30，PaO2 56mmHg，PaCO2 40mmHg，碳酸氢根26mmol/L。胸片提示双侧肺泡及间质浸润。

初步诊断：ANCA相关小血管炎；ANCA相关小血管炎肾损害；慢性肾脏病5D期；咯血原因待查（ANCA相关小血管炎复发？）；Ⅰ型呼吸衰竭。

二、诊治思路和临床诊治经过

患者老年女性，起病时表现为多系统受累，结合血清ANCA的结果，ANCA相关小血管炎诊断明确。糖皮质激素联合环磷酰胺治疗有效，但因肾脏慢性化病变较重，逐渐进展到慢性肾衰竭、维持性血液透析，已经停用免疫抑制治疗近1年。此次患者因咯血、发热、肺部出现浸润性阴影入院，结合该患者ESR、CRP明显增高，ANCA亦从阴性再次转为阳性，且此次症状与初发时极其相似，考虑为ANCA相关小血管炎复发。因咯血致Ⅰ型呼吸衰竭，遂予以强化血浆置换治疗（隔日一次，每次3000ml，共4次），并予以泼尼松50mg/d口服，环磷酰胺每月0.6g静滴。治疗两周后咯血好转，复查胸片基本正常。此后患者门诊规律随诊，无肾外器官的血管炎活动证据，遂于6个月后停用环磷酰胺，糖皮质激素亦逐渐停用，未予维持治疗，患者病情保持稳定，未再出现复发。

最终诊断：ANCA相关小血管炎；ANCA相关小血管炎肾损害；慢性肾脏病5D期；ANCA相关小血管炎肺部损害（复发）；Ⅰ型呼吸衰竭。

三、讨论

本例患者为ANCA相关小血管炎复发所致弥漫性肺泡出血，是维持性血液透析患者中相对少见却极为凶险的临床急症，其诊疗过程集中体现了ANCA相关小血管炎在终末期肾病阶段的复杂性与特殊性。本次住院的核心难点，在于快速、准确鉴别肺部病变究竟为小血管炎复发累及肺部，还是普通社区获得性肺部感染。二者在临床表现、常规实验室指标及影像学特征上高度重叠，极易造成临床混淆，而治疗方向却截然相反，一旦判断失误，可能直接导致病情急剧恶化，甚至危及生命，因此对临床决策提出了极高要求。

从临床表现来看，感染与血管炎活动均可出现咳嗽、咳痰、咯血及发热症状。本例患者以低热、咯血起病，初期表现与普通肺部感染几乎无异，常规抗感染治疗效果不佳，进一步增加了鉴别难度。在实验室检查方面，细菌感染与血管炎急性活动均能引起外周血白细胞及中性粒细胞比例升高，同时伴随血沉（ESR）与C反应蛋白（CRP）显著上升，这两项炎症指标缺乏特异性，无法单独作为鉴别依据。胸部影像学上，无论是感染性渗出、浸润，还是血管炎导致的肺泡出血，均可表现为双肺弥漫性或斑片状浸润影，形态上难以区分。病原学检查如痰培养、血培养、呼吸道病毒核酸检测等虽对明确感染具有重要价值，但检测周期较长，在患者已出现咯血加重、氧合下降、呼吸衰竭快速进展的情况下，等待结果往往会延误最佳治疗时机。更为关键的是，二者治疗原则完全相悖：若为血管炎复发所致肺出血，需立即启动大剂量糖皮质激素、免疫抑制剂甚至血浆置换等强化免疫抑制治疗；若为细菌性肺部感染，则应以广谱抗生素抗感染为主，盲目使用激素冲击会显著抑制机体免疫功能，导致感染扩散、加重，甚至诱发脓毒症、感染性休克等致命并发症。因此，在无法快速获得明确病原学证据时，必须结合患者病史、血清学标志物及疾病临床规律进行综合判断，尽早做出合理决策。

结合本例患者的临床特点，可从多方面支持血管炎复发而非单纯感染。首先，患者血清ANCA由缓解期阴性转为本次发病时阳性，MPOANCA滴度显著升高，ANCA作为疾病活动的重要血清学标志物，其再次转阳且滴度升高高度提示血管炎重新活动，是鉴别诊断中极具指向性的证据。其次，患者血清降钙素原水平正常，而降钙素原是鉴别细菌感染与非感染性炎症的关键指标，在严重细菌感染时通常明显升高，在血管炎等自身免疫性炎症活动时多保持正常，这一结果有力排除了重度细菌感染的可能。尽管患者CRP显著升高，但CRP在感染与自身免疫性炎症中均可升高，特异性较低，需结合其他指标综合解读，其升高更支持血管炎活动。第三，患者多次痰培养未见致病菌生长，无明确感染病原学依据，进一步降低了感染性病变的可能性。第四，患者本次起病形式、主要症状与初诊时高度相似，均以发热、咯血为核心表现，符合ANCA相关小血管炎复发的临床规律。约70%的ANCA相关小血管炎复发事件，其首发受累器官与初次发病一致，这一重要临床特征有助于医生和患者早期识别复发，避免因症状不典型而延误诊治。本例患者以肺部症状复发为主要表现，与初诊表现高度吻合，为判断血管炎活动提供了重要佐证。

ANCA相关小血管炎具有高度异质性与易复发性，诱导缓解后规范维持治疗是降低复发风险、保护重要脏器功能的关键。目前国内外指南均推荐，在诱导缓解治疗成功后，应继续维持缓解治疗约2年，以减少病情反复，避免肾、肺等重要脏器不可逆损伤。但对于已进展至终末期肾病、接受维持性血液透析的患者，临床治疗策略需重新权衡。普遍观点认为，当患者进入维持性透析后，肾脏病变已达终末期，无进一步保护肾功能的需求，若不存在明显肾外脏器血管炎活动，可逐步停用免疫抑制剂。其主要原因在于，长期透析患者本身免疫功能低下，感染风险显著升高，持续使用激素及免疫抑制剂会进一步增加严重感染、肿瘤等并发症概率，而此类患者总体复发率偏低，长期维持免疫抑制治疗带来的复发预防获益有限，远不足以抵消感染风险[2,3]。

尽管如此，临床中仍可见少数维持性透析患者出现严重肾外血管炎复发，尤以肺部受累最为危急。此类患者经血浆置换、甲泼尼龙冲击联合环磷酰胺等强化治疗后，多数可实现病情缓解。这提示，即便患者已进入透析阶段、停用免疫抑制治疗，也并不意味着血管炎彻底“治愈”，潜在的免疫异常仍可能在感染、劳累、受凉等诱因下再次激活，引发致命性肺出血。因此，临床医生需摒弃“透析后无需监测血管炎活动”的惯性思维，对透析患者仍应定期随访，关注呼吸道症状、咯血、乏力、发热等非特异性表现，必要时复查ANCA、炎症标志物及胸部影像学，实现对肾外复发的早识别、早干预。

综上，本例患者为ANCA相关小血管炎维持透析后肺血管炎复发，其诊疗过程凸显了终末期肾病阶段血管炎复发的隐匿性、危险性及鉴别难点。对于透析后的ANCA相关小血管炎患者，应建立长期随访体系，加强对肾外脏器受累的监测，提高对罕见但危重复发事件的警惕性，在免疫抑制治疗获益与感染风险之间找到最佳平衡点，从而改善患者远期预后与生存质量。

参考文献

[1] Yaseen K, Mandell BF. ANCA associated vasculitis (AAV): a review for internists. Postgrad Med. 2023;135(sup1):3-13.

[2] Chalkia A, Jayne D. ANCA-associated vasculitis-treatment standard. Nephrol Dial Transplant. 2024;39(6):944-955.

[3] Casal Moura M, Patricio-Liébana M, Zand L, et al. Sex-specific clinical presentations and outcomes in ANCA-associated vasculitis presenting with severe kidney disease. Nephrol Dial Transplant. 2025;40(12):2359-2371.

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（来源：《肾医线》编辑部）

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