一、IgA血管炎肾炎：与IgA肾病相似，却有不同的治疗难题

IgA血管炎是一种以小血管壁IgA免疫复合物沉积为特征的系统性血管炎，主要累及皮肤、关节、胃肠道和肾脏。肾脏受累（即IgA血管炎肾炎）见于49%~79%的患者，临床表现从孤立性尿检异常到肾炎综合征、肾病综合征，少数可表现为急进性肾小球肾炎。皮肤病变活检显示白细胞碎裂性血管炎，而肾小球血管炎性病变（如纤维素样坏死、新月体）相对少见。肾活检对诊断更为敏感，且具有预后判断价值，即使在接受免疫抑制治疗的患者中亦是如此。在病理上，IgA血管炎肾炎表现为系膜区扩张和（常伴）毛细血管内增生，伴IgA和C3优势沉积，与IgA肾病在病理上难以区分。循环中含半乳糖缺陷型IgA1的免疫复合物——IgA肾病的致病驱动因素——在IgA血管炎肾炎中亦可检测到。因此，IgA血管炎肾炎被认为与IgA肾病共享“多打击”发病机制：肾小球免疫复合物沉积触发补体激活、系膜/肾小球炎症，进而导致肾损伤。这一模型为两种疾病采用共同的治疗策略提供了理论框架。

在儿童中，IgA血管炎通常呈自限性，但部分患者可发生慢性肾炎。成人发病率较低，但更常出现严重表现，尤其是肾脏受累，肾衰竭发生率为4%~21%。尽管IgA血管炎肾炎与IgA肾病相似，但前者更常呈急性起病和复发性病程，因此控制剧烈炎症是首要治疗目标。然而，糖皮质激素和传统免疫抑制剂在实现完全缓解和预防复发方面疗效有限。其他血管炎综合征及IgA肾病的研究进展，为IgA血管炎肾炎患者提供了除糖皮质激素之外的有效治疗策略选择（图1）。

图1. IgA血管炎肾炎的治疗策略

二、糖皮质激素：可控制炎症，长期肾脏获益仍不确定

IgA血管炎肾炎的治疗依据主要来自回顾性研究和小型试验。儿童和成人起病形式的治疗指南近期 已发布，但均基于低级别证据。对于成人起病者，推荐意见还借鉴了IgA肾病的治疗策略，但这种外推需谨慎，因为IgA血管炎肾炎在系统表现、复发模式、血管炎性病变共存等方面与IgA肾病存在差异。

糖皮质激素常用于严重或持续性IgA血管炎，可迅速消除紫癜和全身症状，对肾脏病变似乎也有益，但尚无试验测试其最佳剂量或疗程。在一项纳入儿童和成人的大型队列研究中，约80%的患者接受糖皮质激素治疗，蛋白尿下降、eGFR升高，尤其在MEST-C评分中E1成分（毛细血管内增生）阳性者中更为明显；然而，该亚组患者的肾功能随后反而恶化，提示糖皮质激素虽可减轻肾小球炎症，但未必能改变疾病进展。

儿童指南推荐，对肾病范围蛋白尿、弥漫性新月体组织学改变和急进性肾小球肾炎的患儿使用糖皮质激素（疗程3~6个月）。对持续性亚肾病范围蛋白尿者亦应考虑使用，而对孤立性血尿者不推荐。成人起病者亦采用类似策略。此外，糖皮质激素似乎不能预防仅有肾外表现的患者发生肾炎。

无论蛋白尿程度如何，IgA血管炎肾炎患者均需控制血压、进行生活方式指导，并在无禁忌证的情况下使用RAAS抑制剂和SGLT2抑制剂以减少肾小球高滤过。

IgA血管炎中免疫抑制治疗的目标是提高缓解率并限制糖皮质激素累积剂量。鉴于其可接受的安全性，吗替麦考酚酯常被使用，但一项回顾性研究显示，仅约50%的患者在6个月时达到缓解。支持钙调磷酸酶抑制剂的证据有限，但接受他克莫司治疗者的缓解率似乎与吗替麦考酚酯相当。一项纳入1148例经活检证实的IgA血管炎肾炎患儿、中位随访3.7年的研究显示，所测试的疗法（吗替麦考酚酯、钙调磷酸酶抑制剂、环磷酰胺、硫唑嘌呤、利妥昔单抗和血浆置换）均未优于单用糖皮质激素，彼此之间亦无差异。

在唯一一项针对成人起病IgA血管炎的随机试验中，在糖皮质激素基础上加用环磷酰胺并未带来总生存期或肾脏获益。该试验可能把握度不足，纳入的肾功能显著受损患者较少。多项病例系列报道了环磷酰胺对急进性型患者的疗效，因此在此严重情况下考虑使用该药是合理的。

利妥昔单抗是一种抗CD20的B细胞清除性单克隆抗体，尽管在IgA肾病中结果为阴性，但仍是IgA血管炎肾炎的潜在选择，其疗效可能归因于后者的系统性血管炎性质。在一项纳入22例成人IgA血管炎的回顾性研究中，利妥昔单抗（作为附加治疗或单药治疗）可降低蛋白尿并允许泼尼松减量，20/22例患者达到缓解，7/20例复发。随后一项纳入11例IgA血管炎肾炎患儿的研究结果不甚乐观，3例发展为肾衰竭；但这些患儿是在其他免疫抑制药物失败后接受利妥昔单抗，因此可能病情较重。

近期一项目标试验模拟研究利用76个医疗中心的电子病历，采用1:1倾向性评分匹配，比较了利妥昔单抗与环磷酰胺在IgA血管炎肾炎患者中的疗效。在368例接受利妥昔单抗的患者与368例接受环磷酰胺的对照者中，利妥昔单抗组肾衰竭和CKD Ⅱ~Ⅴ期的风险降低35%。尽管需考虑适应证混杂因素的影响，但这些发现证实了利妥昔单抗的疗效，进而为其他B细胞清除疗法的应用提供了支持。

四、借鉴IgA肾病新药进展：APRIL/BLyS轴与补体靶向治疗

近年来，多种新药在成人IgA肾病的随机临床试验中达到主要终点，且安全性可接受。这些发现开启了IgA肾病治疗的新时代，对IgA血管炎肾炎也具有潜在启示。

在IgA肾病中，有前景的药物靶向APRIL和BlyS细胞因子，二者共享TACI受体，可促进抗体类别转换至IgA及B细胞成熟为浆细胞。抗APRIL/BlyS疗法可减少含IgA免疫复合物的形成，而不清除B细胞。每周皮下注射的泰它西普（telitacicept）是一种双重APRIL/BlyS抑制剂，已在两项共纳入45例IgA血管炎患儿的儿科研究和一项纳入13例成人患者的研究中使用。泰它西普可实现蛋白尿减少、激素节约、全身症状改善，且安全性良好。然而，泰它西普仅在中国使用，因此其结果对其他种族的普遍性尚不明确。其他靶向APRIL/BlyS轴的药物（如斯贝利单抗、阿塞西普[atacicept]、泊维他西普[povetacicept]）尚未在IgA血管炎中使用。靶向释放制剂布地奈德通过特异性靶向肠道相关淋巴组织抑制半乳糖缺陷型IgA1的产生，但尚未在IgA血管炎中测试。

最后，补体级联激活似乎是含IgA免疫复合物诱导肾小球损伤的关键介质。抗补体因子B的伊普可泮（iptacopan）和抗C5的瑞利珠单抗（ravulizumab）在近期IgA肾病试验中均显示出疗效。补体可能也是IgA血管炎肾炎的重要靶点，因为近期研究发现该病存在替代途径失调。

五、未来方向：兼顾血管炎控制与长期肾脏保护

IgA血管炎的治疗需要同时管理活动性血管炎和“IgA肾病样”慢性肾脏受累。

糖皮质激素和传统免疫抑制剂通常能控制血管炎，但往往无法实现肾炎的完全缓解。利妥昔单抗在IgA血管炎中探索不足，但已显示出积极的初步结果。为IgA肾病开发的新疗法对IgA血管炎肾炎亦有前景，并可能预防血管炎复发。

尽管IgA肾病试验大多排除了IgA血管炎肾炎患者，但即将开展的试验将聚焦于IgA血管炎，或以篮式设计纳入IgA血管炎患者（如评估瑞利珠的ICAN Junior试验，NCT07024563）。未来有望就纳入儿童和成人达成更广泛的共识。

未来举措还应评估IgA血管炎的最佳终点，以及儿童与成人或不同严重程度是否应设定不同的蛋白尿目标。

应考虑多臂、多阶段和伞式设计，以提高试验效率而不损害有效性。

尽管IgA血管炎在许多临床方面与IgA肾病不同，但二者某些发病机制重叠，IgA肾病可作为IgA血管炎评估创新疗法的平台。

来源：Vanja Ivković, et al. Management of IgA Vasculitis Nephritis Beyond Glucocorticoids. Journal of the American Society of Nephrology Publish Ahead of Print, September 18, 2026. DOI: 10.1681/ASN.0000001283

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（来源：《肾医线》编辑部）