导语

对于合并严重急性肾损伤（AKI）的危重症患者，当具备肾脏替代治疗（RRT）指征时，究竟是选择间歇性血液透析（IHD），还是连续性肾脏替代治疗（CRRT）？这不仅是ICU里每天都要面对的临床抉择，更是多年来肾脏病学界争论不休的“世纪难题”。近日，发表在《新英格兰医学杂志》（NEJM）上的ICRAKI试验结果，因安全隐患被迫提前终止，为我们敲响了警钟。

试验被迫叫停：IHD组死亡率显著升高

ICRAKI试验是一项在法国开展的多中心、开放标签、非劣效性随机对照试验。研究纳入了具有明确RRT启动指征的危重症AKI成人患者，按1:1随机分配接受IHD或CRRT作为初始治疗。主要终点是第90天的主要不良肾脏事件（MAKE），包括死亡、RRT依赖或血肌酐较基线升高>25%。

然而，这项原计划纳入1000例患者的试验，在独立数据安全监察委员会（DSMB）进行了三次预定的中期分析后被提前终止。原因非常明确：数据显示，与CRRT相比，接受IHD的患者存在持续升高的死亡信号。

最终，共有554例患者被随机分配（IHD组272人，CRRT组282人），其中535人纳入意向性治疗（ITT）分析。

核心数据揭秘：不仅是肾脏问题，更是生存问题

主要终点未达非劣效性：第90天，IHD组发生主要不良肾脏事件的比例为78.1%，CRRT组为71.6%。调整后的绝对风险差为6.28个百分点（95%CI：-1.22~13.79），置信区间上限超出了预设的7.5个百分点非劣效界值。

触目惊心的死亡率：这是该研究最核心的发现。第90天，IHD组死亡率为63.1%，而CRRT组为53.5%。Kaplan-Meier生存曲线估算的死亡率分别为63.3%和53.6%（风险比HR=1.30；95%CI：1.04~1.63）。IHD组的死亡风险显著增加了30%（图1。

图1. 基线至90天死亡率Kaplan–Meier曲线

肾脏恢复情况：在第90天，两组患者对RRT的依赖率都很低（IHD组2例，CRRT组3例）；在脱离透析的患者中，持续肾功能不全（肌酐升高）的比例在两组间相似（39.4% vs 37.6%）。

血流动力学差异：在因AKI或RRT可能引起的并发症中，低血压最为常见（IHD组68.8% vs. CRRT组66.5%）。但探索性分析显示，在进行RRT的日子里，IHD组发生一过性儿茶酚胺剂量升级的频率更高。

为什么结果与以往研究不同？

过去几十年，多项观察性研究和较早的RCT（如Mehta等人和Vinsonneau等人的研究）多倾向于CRRT在血流动力学耐受性上更具优势，但在死亡率上未能显示出显著差异。

ICRAKI研究的主要作者Stéphane Gaudry教授指出，这项试验与既往研究最大的不同在于目标人群的精准界定：研究仅纳入了具有明确且严重RRT指征（如难治性高钾血症、严重酸中毒、难治性肺水肿等）的患者，且患者基线病情极重（平均SOFA评分高达12分，近80%需要使用血管活性药物）。

作者推测，在如此危重的患者群体中，IHD可能在短时间内引起较大的渗透压和血容量波动，从而加重了已经受损的器官缺血。虽然研究者对早期停药可能导致的效应放大表示谨慎，但死亡率的差异是一个不可忽视的临床警示。

临床启示：危重症AKI的“首选”之争

ICRAKI试验的结果具有重大的临床指导意义：

CRRT的优先地位得到强化：对于具有明确RRT指征的危重症AKI患者，CRRT应作为首选的初始治疗方式。在这个特定人群中，IHD不仅没有证明非劣效，反而表现出更高的死亡风险。

个体化与时间窗：需要注意的是，该方案允许在随机化第3天后交叉转换治疗。研究结果主要反映的是初始治疗方式的选择。在度过最初3天的高危期后，如果患者血流动力学稳定，后续转换为IHD是合理且符合实际的。

精准评估指征：这提醒临床医生，不应把IHD和CRRT视为完全可互换的选项。对于极其危重、血流动力学高度不稳定的患者，应优先启动CRRT。

ICRAKI试验以提前终止的代价，为重症AKI的RRT模式选择提供了迄今为止最直接、最震撼的RCT证据。尽管因为早期停药限制了部分肾脏特异性终点的统计效能，但其揭示的死亡率差异足以改变临床实践。在未来指南更新时，“对于具有明确RRT指征的危重症AKI患者，建议首选CRRT”或许将获得更高级别的推荐。

参考文献：Gaudry S, Boubaya M, Louis G, et al. Intermittent or Continuous Renal-Replacement Therapy in Acute Kidney Injury.?N Engl J Med. 2026;395:1677-1690. DOI: 10.1056/NEJMoa2608397.

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（来源：《肾医线》编辑部）

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