肾性贫血的临床实践挑战

肾性贫血是CKD患者最常见的并发症之一。随着肾功能减退，贫血患病率急剧攀升：CKD G4-G5期患者贫血患病率超过50%[1~3]，维持性透析患者则高达90%以上[4]。然而，尽管红细胞生成刺激剂（ESA）使用率已达98.7%，但血液透析患者Hb达标率（≥110 g/L）仅为37.7%，腹膜透析患者仅为32.5%[4]。这一现状表明，肾性贫血治疗存在巨大的未满足需求，亟需更精准、个体化的临床指导方案。

2026版KDIGO指南[2,3]的发布具有里程碑意义。该指南基于截至2024年10月的最新循证医学证据，是自2012年以来的首次全面修订。其核心目标在于整合全球最新临床证据，为肾脏病贫血管理提供兼具科学性、实操性与前瞻性的标准化临床指导方案。指南的核心更新亮点包括：治疗目标个体化、铁剂管理精细化、低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）正式纳入推荐、特殊人群分层管理（表1）。

诊断与评估的更新

2.1 贫血与铁缺乏的新标准

铁代谢命名也发生了重要更新，从传统的“绝对/功能性铁缺乏”转变为“系统性/限制性铁缺乏”。系统性铁缺乏（既往称绝对铁缺乏）定义为体内总铁储备耗竭，非透析/腹透患者SF<100 μg/L且TSAT<20%，血透患者SF<200 μg/L且TSAT<20%。铁限制性红细胞生成（既往称功能性铁缺乏）则定义为铁储备正常或增高，但铁向骨髓释放障碍，诊断标准为SF>100~200 μg/L且TSAT≤20%。

2.2 铁缺乏监测频率的简化与优化

新版指南不再根据是否使用ESA区分监测频率，而是依据CKD分期制定统一的最低检测标准，使临床监测路径更清晰、更具操作性（表2）。CKD G1-G2期仅在出现相关临床症状时检测；CKD G3期推荐至少每年进行1次检测；CKD G4期建议至少每年检测2次；CKD G5期（非透析/腹膜透析）的监测频率提升至至少每3个月1次；CKD G5期（血液透析）推荐至少每月1次检测。对于正在接受治疗、Hb水平不稳定或CKD快速进展的患者，应适当增加监测频率。

表2. 铁缺乏监测频率的简化与优化

铁剂治疗策略详解

3.1 个体化铁剂启动策略

新版指南对铁剂启动策略进行了精细化分层。

对于血液透析患者（CKD G5HD），铁状态评估是贫血管理的核心环节，需结合铁蛋白（SF）与转铁蛋白饱和度（TSAT）综合判断。指南推荐当SF≤500 μg/L且TSAT≤30%时启动铁剂治疗（推荐等级：2D），给药首选静脉铁剂而非口服铁剂（推荐等级：2D）。

对于非透析/腹膜透析患者（CKD G1-G5PD），满足以下任一条件即可启动且临床需结合患者炎症状态等因素综合评估（推荐等级：2D）：①SF<100 μg/L且TSAT<40%；②100≤SF<300 μg/L且TSAT<25%（推荐等级：2D）。给药途径可根据患者意愿、贫血程度、耐受性、疗效及成本个体化选择，口服或静脉铁剂均可。

3.2 暂停阈值与全程监测

铁剂治疗的暂停阈值明确为：血清铁蛋白>700 μg/L时，提示体内铁储备充足，可暂停常规铁剂治疗；TSAT≥40%时，为避免铁负荷过重，应及时暂停给药。严格遵循上述阈值暂停治疗，是为了从根本上避免铁过载引发的氧化应激、脏器损伤等风险。

全程监测方面，对于非透析/腹膜透析患者，建议每3个月检测一次Hb、SF和TSAT，以评估铁储备状态；对于血液透析患者，建议每1~3个月检测一次，以便及时发现透析相关的铁流失或负荷异常。需增加监测频率的特殊情况包括：启动或调整ESA/HIF-PHI剂量时、急性失血事件后、近期住院治疗期间以及铁蛋白或TSAT超出目标范围或出现大幅波动时。

促红素治疗策略：ESA与HIF-PHI

4.1 ESA的一线地位与Hb<115 g/L的安全红线

新版指南明确建议，在纠正铁缺乏、慢性炎症等所有可逆性贫血原因后，优先使用ESA作为一线治疗方案，而非HIF-PHI。ESA拥有数十年的临床应用经验和海量的循证医学证据，其疗效与安全性已得到充分验证。临床决策需严格遵循“先纠正可逆因素，后启动药物治疗”的原则。

贫血治疗需兼顾症状改善与安全性，避免盲目追求高Hb水平，以降低心血管并发症风险为首要前提。在启动时机上，对于血液透析患者，当Hb≤90~100 g/L时建议启动ESA治疗，以改善贫血相关症状；对于非透析/腹透/肾移植及儿童患者强调个体化决策，综合评估贫血症状、潜在获益与治疗风险，多数患者在Hb 85~100g/L时启动。维持治疗的Hb目标值应控制在115 g/L以下，严禁常规将Hb提升至130 g/L以上，因为大量循证医学证据表明高水平Hb会显著增加心血管事件发生风险。

4.2 HIF-PHI的临床定位

HIF-PHI正式纳入指南推荐，为临床提供了除ESA外的重要替代治疗选择。其主要适用场景包括：ESA低反应或不耐受（如过敏、严重高血压等）、ESA使用不切实际（如患者拒绝注射、存在静脉通路障碍等）。

目前主要HIF-PHI药物包括罗沙司他（Roxadustat，中国、日本、欧洲已批准）、达普司他（Daprodustat，美国、日本、中国已批准）、伐达司他（Vadadustat，美国、日本、中国已批准）。临床上需注意：目前尚无充分证据表明HIF-PHI的Hb目标阈值应与ESA不同，其长期安全性与疗效仍需更多临床数据与时间验证。

4.3 ESA低反应性的系统化管理

ESA低反应性定义为：接受足够剂量ESA治疗4~8周后，Hb升高幅度不足10 g/L，或Hb水平仍持续低于100 g/L[1-4]。管理策略分为“先排查后调整”两步：首先排查并纠正可逆原因，包括铁缺乏（最主要）、炎症/感染（CRP升高）、营养不良（低白蛋白）、透析不充分、继发性甲旁亢、铝中毒、血红蛋白病、药物相互作用或依从性差等；其次调整治疗方案，若纠正可逆因素后仍无改善，可增加ESA剂量或更换类型，指南强烈推荐换用HIF-PHI作为重要治疗策略，必要时考虑输血支持。

4.4 精准用药：起始剂量与调整原则

表3列出了常用药物的常规起始剂量与剂量调整方案。需注意，实际应用中需结合患者个体反应、合并症及Hb监测结果进行精准化、个体化调整。

表3. 三种肾性贫血治疗药物的常规起始剂量参考及调整原则

临床实践转化与案例分析

5.1 标准化诊疗路径

新版指南提出了从指南到临床的标准化诊疗路径（表4）：①检测与诊断筛查：对所有CKD患者定期检测Hb，确诊后完成血常规、铁代谢指标及网织红细胞计数；②铁状态分层评估：铁充足者直接进入促红素治疗流程，铁缺乏者优先启动铁剂治疗，铁达标但Hb仍低再启动ESA/HIF-PHI治疗；③ESA一线促红素治疗：首选重组人促红素，设定Hb靶目标<115 g/L，出现ESA低反应性时排查可逆因素；④HIF-PHI新兴替代方案：适用于ESA不耐受、疗效不佳或依从性差的患者；⑤输血治疗：严格限制使用指征，仅推荐用于急性失血、严重贫血伴明显缺血症状或经规范药物治疗无效且危及生命的极端情况。

表4. CKD贫血的标准化诊疗路径

5.2 案例分析

陈孟华教授通过一例病例，呈现了CKD贫血的阶梯式治疗——从铁剂到ESA的精准路径。

患者张先生，58岁，2型糖尿病肾病病史，维持性血液透析治疗3年。近3个月乏力加重，伴活动后心悸。实验室检查：Hb 88 g/L（中度贫血），SF 180 μg/L（铁储备尚可但处于下限），TSAT 15%（功能性缺铁），CRP 9.6 mg/L（正常值上限），iPTH 350 pg/mL（继发性甲旁亢早期）。临床诊断为肾性贫血合并铁限制性红细胞生成，治疗上需补充铁剂、纠正贫血。

治疗采用阶梯式路径：

第一步，纠正铁缺乏：依据血透患者铁代谢管理指南（SF≤500 μg/L且TSAT≤30%），启动静脉铁剂治疗，给予蔗糖铁200 mg/周，连续治疗4周；

第二步，启动促红素（ESA）治疗：4周后复查铁指标改善（SF=350 μg/L, TSAT=22%），但Hb=92 g/L仍低，符合ESA启动指征（Hb≤90~100 g/L），给予重组人促红细胞生成素8000 U/周，分三次皮下注射；

第三步，随访评估与方案维持：治疗8周后Hb升至105 g/L，患者乏力症状显著改善，继续维持治疗，目标将Hb控制在105~115 g/L的合理范围内。临床反思：若患者出现ESA副作用或低反应性，应及时调整换用HIF-PHI进行替代治疗。

总结与展望

2026版KDIGO指南的核心要点可概括为四大原则：精准、优先、个体、安全。精准诊断方面，更新定义并细化评估维度，重点关注贫血与铁缺乏的精准鉴别；铁剂优先方面，明确纠正铁缺乏是所有治疗的基础，实施精细化的铁代谢管理策略，优化患者体内铁储备，改善造血微环境；个体化治疗方面，确立ESA一线治疗地位，以HIF-PHI为重要替代方案，强调医患共同决策，Hb目标值<115g/L；安全至上方面，全程警惕铁过载及过度治疗带来的风险，密切监测并关注心血管安全性指标，确保患者在治疗中获得长期健康获益。

展望未来，肾性贫血管理将从循证走向精准。随着HIF-PHI长期安全性和对硬终点事件影响的数据的积累，肾性贫血的治疗策略将进一步优化，为临床决策提供更坚实的科学依据；同时，将循证医学证据与患者个体情况（如合并症、依从性等）深度结合，推动实现肾性贫血的规范化诊疗与个体化、精准化管理的统一。最终目标在于改善患者的生活质量，减少并发症，延长生存期，全面提升肾性贫血患者的长期预后与健康福祉。

专家简介

陈孟华 教授

宁夏医科大学总医院

• 宁夏医科大学总医院首席专家、医学博士、二级教授、主任医师
• 宁夏首届“塞上名医”、全国五一劳动奖章获得者
• 中华医学会肾脏病学分会常委（2009-2018）
• 中国医师协会肾脏内科医师分会常委
• 中国医院协会血液净化中心分会副主任委员（2013-2022）
• 中国研究型医院学会血液净化专业委员会副主任委员
• 中国康复医学会肾脏病康复专业委员会副主任委员
• 中华预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会副主任委员
• 中关村肾病血液净化创新联盟腹膜透析专委会副主任委员
• 中国人体健康科技促进会血液净化专委会副主任委员
• 国家肾病学专业医疗质量控制专家组成员
• 宁夏医学会肾脏病学分会名誉主委
• 宁夏医师协会肾脏内科医师分会名誉主委

参考文献[1] Stauffer ME, Fan T. Prevalence of anemia in chronic kidney disease in the United States. PLoS One. 2014;9(1):e84943.[2] KDIGO 2026 Anemia in CKD Guideline. Kidney Int. 2026;109(1S):S1–S99.[3] Babitt JL, et al. Executive Summary of KDIGO 2026 Anemia Guideline. Kidney Int. 2026;109(1):44-56.[4]中国医师协会肾脏内科医师分会肾性贫血指南工作组. 中国肾性贫血诊治临床实践指南[J]. 中华医学杂志, 2021, 101(20):1463-1502.

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（来源：《肾医线》编辑部）

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