一、痛风、高尿酸血症与CKD的流行病学与危害

高尿酸血症（HUA）不仅是痛风的病理生理学基础，更是CKD发生与进展的独立危险因素。基线血清尿酸（SUA）水平每增加1 mg/dl，CKD发生风险增加约15%，eGFR下降风险增加更高（约20%）[1]。在1型糖尿病、2型糖尿病及一般人群中，较高的SUA水平均与eGFR下降或CKD发病独立相关。值得注意的是，在CKD G3~4期患者中，部分研究观察到虽然SUA与肾衰竭进展的关联呈中性，但尿酸排泄分数（FEUA）及尿尿酸/肌酐比值（UUCR）的降低与eGFR下降及肾损伤生物标志物升高显著相关[1]。

我国属于全球痛风高发区，痛风汇总患病率约为3.2%[3]。1990~2021年，中国因痛风造成的伤残调整寿命年（DALYs）增长175.93%[4]。然而，传统治疗模式下，痛风患者反复发作；40.2%的痛风患者，症状控制不佳（VAS评分≥3分）[5]。

二、诊断标准与分型

高尿酸血症（HUA）的诊断标准为：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹检测，男性血尿酸>420 μmol/L（7 mg/dl），女性>360 μmol/L（6 mg/dl）[6]。分型诊断依据尿酸排泄及清除率（表1）。

表1. HUA的分型诊断

三、CKD合并痛风急性发作的抗炎治疗

3.1 一线抗炎药物的选择、剂量调整及局限性

痛风的疾病进程分为四个阶段：无症状高尿酸血症期、MSU晶体沉积期（无痛风性关节炎发作）、急性痛风性关节炎期、慢性痛风性关节炎和痛风石期[7]。

秋水仙碱、非甾体抗炎药（NSAIDs）和糖皮质激素是急性痛风发作的常用抗炎药物，但CKD患者需依据肾功能、合并症及药物相互作用个体化选择。秋水仙碱治疗窗较窄，肾功能不全患者需谨慎使用；NSAIDs存在肾脏、心血管及消化道不良反应风险；糖皮质激素可用于短期控制炎症，但需关注血糖、血压及感染风险。不同患者的药物选择和剂量调整见表2[8]。

表2. CKD急性痛风发作的一线抗炎药物选择及剂量调整

3.2 新型抗炎药物：伏欣奇拜单抗

伏欣奇拜单抗（Firsekibart）为抗人白介素-1β全人源单克隆抗体，通过特异性结合并阻断IL-1β抑制炎症反应，是国内首款针对痛风性关节炎的1类创新药，获批用于治疗对非甾体类抗炎药和/或秋水仙碱禁忌、不耐受或缺乏疗效的，以及不适合反复使用类固醇激素的成年痛风性关节炎急性发作患者。

2025 EULAR大会摘要（摘要号：494）公布的伏欣奇拜单抗Ⅲ期注册研究结果显示，患者整体平均病程8.7年，89.4%的患者近一年急性发作≥3次；给药后两组疼痛VAS评分均迅速下降，72 h时，伏欣奇拜单抗组与复方倍他米松组评分较基线分别下降57.1 mm和53.8 mm，组间差为−3.32 mm（95%CI：−7.56～0.91 mm），达到预设非劣效标准[9]。

3.3 指南对抗炎治疗的推荐演变

痛风管理中的抗炎治疗，以及在疾病慢性、长程管理中对预防复发的管理逐渐得到重视。国内外指南中均提出，对于一线治疗无效、不耐受或有禁忌的急性痛风性关节炎患者可选择IL-1抑制剂[10-13]。

近年来，中国学者结合中国痛风临床指南以及欧洲风湿杂志提出的痛风达标治疗建议，提出了“降尿酸治疗+急性期+间歇期抗炎治疗”的双达标治疗策略，以减少痛风反复发作（图1）。对于痛风急性发作期患者，立即启用抗炎治疗，迅速控制关节症状，既往规律降尿酸治疗者可继续降尿酸治疗，初始降尿酸治疗者，暂停降尿酸治疗；在间歇期，预防性抗炎治疗6个月，同时起始降尿酸治疗，维持6个月SUA≤360 μmol/L，若已经存在痛风石或转为慢性痛风，SUA目标应为＜300 μmol/L[14-17]。

图1. 降尿酸治疗+急性期和间歇期抗炎治疗，减少痛风反复发作

四、CKD患者降尿酸治疗策略

4.1 治疗时机与靶目标

对于CKD非透析患者，无痛风者非药物治疗3个月后血尿酸≥420 μmol/L，痛风患者血尿酸≥360 μmol/L，严重痛风患者血尿酸≥300 μmol/L时应起始降尿酸治疗，并将血尿酸控制在上述数值以下。对于透析患者及肾移植患者，降尿酸治疗时机及控制靶目标详见表3[8]。

表3. CKD患者降尿酸治疗时机和靶目标

4.2 降尿酸治疗对肾功能的影响

在降尿酸治疗改善肾脏结局的探索方面，黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOIs）（例如非布司他和别嘌醇）已有较多研究，但不同人群中的结果并不一致。但近期研究支持个体化降尿酸治疗，尤其关注达成尿酸控制目标的治疗，可能对肾功能起到保护作用[1]。CARES试验事后分析表明，超过半数痛风患者在降尿酸治疗期间eGFR总体保持稳定[18]。

然而，在具有进展高风险、无痛风病史的CKD 3~4期高尿酸血症患者中，与安慰剂相比，别嘌醇降尿酸治疗并未延缓eGFR下降[19]。这就引出一个问题，对于尿酸在痛风患者与无症状高尿酸血症患者肾病发生与发展中的作用是否存在差异？老年痛风合并心血管疾病患者在接受降尿酸治疗后eGFR得以保持稳定的一个可能解释，或许与尿酸钠晶体在痛风患者肾脏中的潜在作用有关。痛风患者，其肾脏内发生尿酸结晶的风险高于无症状的高尿酸血症患者[18]。

4.3 非布司他的心血管安全性：CARES与后续研究

CARES试验表明，对于合并主要心血管疾病的痛风患者，非布司他在主要复合心血管终点方面非劣于别嘌醇，但全因死亡和心血管死亡风险较高[20]。CARES研究存在治疗退出率较高、缺乏安慰剂对照等局限。因此，该研究无法进一步区分死亡风险差异是源于非布司他的风险增加，还是别嘌醇的潜在保护作用。其他研究则提供了补充证据：MEDICARE观察性研究未发现非布司他较别嘌醇增加心血管事件或死亡率，FAST研究也未显示非布司他与别嘌醇在预防心血管事件方面无差异，FREED临床试验（非布司他预防脑心肾血管事件研究）显示，非布司他显著降低主要复合终点事件风险，且未增加心血管死亡率[21-23]。

4.4 促尿酸排泄药物：肾脏的潜在获益

选择性尿酸重吸收抑制剂（SURI）如多替诺雷是一类新型促尿酸排泄药物，通过选择性抑制近端小管的尿酸转运体 1（URAT1），促进尿液尿酸排泄。多项研究表明，URAT1抑制剂多替诺雷在高尿酸血症CKD患者中显著改善eGFR[1]。此外，在血尿酸降幅相近的条件下，与非布司他对比，仅多替诺雷可观察到肾功能显著改善[24]。

4.5 降尿酸药物的选择与剂量调整

CKD患者降尿酸治疗时需注意调整剂量，尤其是对于肾功能不全患者（表4）[25]。

表4. 常见4种降尿酸药物的起始剂量及调整方案

中国高尿酸血症与痛风指南给出了CKD≥3期痛风或高尿酸血症患者的治疗原则（表5）[26]：

合并CKD≥3期痛风患者急性发作期：①短期全身糖皮病激素或关节腔糖皮质激素治疗；②慎用秋水仙碱和NSAIDs；③可考虑使用IL-1抑制剂；④透析患者禁用秋水仙碱，可考虑使用NSAIDs或较小剂量的IL-1受体抑制剂Anakinra。

合并CKD≥3期痛风/高尿酸血症患者降尿酸治疗原则：①建议CKD≥3 期痛风患者，血尿酸水平≥7 mg/dl(420 μmol/L) 起始降尿酸治疗，血尿酸控制在5 mg/dL（300 μmol/L）；②建议将非布司他作为首选治疗药物，别嘌醇作为二线治疗药物，均低剂量起始治疗，并根据尿酸水平及肾功能调整剂量；③CKD 4~5期患者建议非布司他最大剂量不超过40 mg/d；④CKD 3~4期患者别嘌醇起始剂量50 mg/d，每4周增加50 mg/d，最大剂量200 mg/d；CKD 5期患者禁用；⑤若两种药物均效果不佳，可考虑使用聚乙二醇化尿酸氧化酶。

表5. 2024中国高尿酸血症与痛风指南关于合并CKD≥3期痛风/高尿酸血症患者的治疗原则

总结

所有复发性、严重性或痛风石性痛风患者均应开始降尿酸治疗。对于严重复发性痛风患者，建议采用目标治疗策略，将血清尿酸水平调整至低于6 mg/dl（<360 μmol/L）；对于痛风石性致残性疾病患者，则应调整至低于5 mg/dl（<300 μmol/L）。抗炎药物仍是治疗痛风急性发作的一线用药。降尿酸治疗是长治久安的最有效措施。双达标治疗理念——长期降尿酸治疗联合急性期和间歇期抗炎治疗，是实现痛风长期控制、减少复发、保护肾功能的关键策略。

专家简历李德天 教授中国医科大学附属盛京医院教授、博导

专家简历

李德天 教授

中华医学会肾脏病分会第十、十一届委员

中国医师协会肾脏内科医师分会第一至四届委员

中国医院协会血液净化中心管理分会委员

中国非公医疗协会肾脏病透析专委会常委

中国研究型医院学会肾脏病专委会常委

中国医药教育协会临床肾脏病学专委会常委

中国药学会药物临床研究会常委

中国医促会血液净化与工程技术分会副主任委员

沈阳市肾脏医师学会主任委员

担任多家杂志编委，常务编委

主要从事血液净化及肾小球疾病的临床诊治工作

国内外发表论文200多篇，参编指南及论著多部

参考文献

[1] Int J Mol Sci. 2025 Sep 16;26(18):9000

[2] Signal Transduct Target Ther. 2025 Dec 9;10(1):399.

3. Song J, et al. J Transl Int Med. 2022 Jul 7;10(2):134-145.

[4]Scientific Reports. 2025;15:3310.

[5]中华风湿病学杂志, 2023, 27(6):361–367.

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（来源：《肾医线》编辑部）

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