一.临床资料

1.1一般资料与暴露史

患者男性，55岁，既往无慢性肾脏病、基础内科疾病，无长期服药史、药物过敏史。2024年11月29日转诊至南京中医药大学附属医院肾病科。入院前3周患者在亲属家居住5晚，卧室面积仅10 ㎡，傍晚房间大量喷洒家用杀虫气雾剂后紧闭门窗无通风，患者当晚及后续4晚持续在该房间就寝，被褥持续残留浓烈杀虫剂气味，其余家属未留宿该房间，无不适症状。

该气雾剂有效菊酯总含量0.16%，组分包含氯氰菊酯0.10%、丙炔菊酯0.03%、右旋反式炔丙菊酯0.03%，其余成分为有机溶剂与液化石油气推进剂；喷洒时长约1～2分钟，理论释放总菊酯剂量192～384 mg。患者暴露后逐渐出现恶心、持续性腹痛，前往当地医院就诊发现肾功能异常。

1.2初诊实验室及影像学结果

当地医院检验提示全身炎症激活：超敏C反应蛋白34.92 mg/L，白细胞计数12.95×109/L，中性粒细胞占比升高，淋巴细胞、嗜酸性粒细胞水平正常；肝功能指标完全正常，丙氨酸氨基转移酶6 IU/L、天门冬氨酸氨基转移酶13 IU/L，总蛋白87.7 g/L，白球比1.08。

肾功能显著受损：血肌酐（Scr）290 μmol/L，血尿素氮（BUN）10.58 mmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）20.15 ml/（min·1.73m²）；尿液检查示尿蛋白（+）、尿糖（+++），尿白细胞16个/μL；肾脏超声提示肾脏形态结构无异常，无尿路梗阻影像学证据。

当地医院给予青霉素类抗生素、质子泵抑制剂、解痉药物经验性治疗，患者腹痛症状缓解，但肾功能持续恶化；3天后复查血肌酐升至375 μmol/L，尿素氮12.46 mmol/L，eGFR下降至14.77 ml/（min·1.73m²），次日转入本院。

1.3本院入院检验与临床特征

入院查体：血压158/95 mmHg，其余生命体征平稳；全程无少尿表现，每日尿量波动800～3200 ml。生化提示轻度代谢性酸中毒，血碳酸氢根18.6 mmol/L，其余电解质无明显异常，肝功能持续正常。

肾小管损伤标志物显著升高：视黄醇结合蛋白92.87 mg/L，α1微球蛋白167.9 mg/L，尿微量白蛋白肌酐比值195 mg/g；尿常规持续可见尿蛋白（+）、尿糖（++++）。

自身免疫相关筛查全部阴性：抗核抗体、补体C3/C4、血清免疫球蛋白、血清/尿蛋白免疫固定电泳、抗肾小球基底膜抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体均无异常，排除免疫介导肾小球疾病。

1.4肾脏穿刺病理结果：揭示ATN合并AIN——毒性损伤与间质炎症并存

为明确快速进展肾损伤病因，完善肾穿刺活检：

光镜：共14个肾小球，肾小球结构完整无病变；肾小管间质大量淋巴细胞、中性粒细胞浸润，散在少量嗜酸性粒细胞（图1A）；约60%肾小管存在急性损伤，上皮细胞扁平、刷状缘脱落、基底膜裸露（图1B），肾小管肿胀、局灶基底膜断裂，伴小管炎、组织细胞反应（图1C）；可见多灶性肾小管萎缩，间质纤维化占比约10%。

免疫荧光、电镜：无免疫复合物沉积；电镜仅见肾间质少量炎症细胞浸润，肾小球结构完好（图1D）。

病理综合诊断：急性肾小管坏死（ATN，毒性肾小管损伤特征）合并急性间质性肾炎（AIN）。

图1. 肾活检结果

1.5治疗经过与远期随访：治疗后肾功能部分恢复，但最终遗留CKD

治疗方案：先予甲泼尼龙40 mg/d静脉输注6天，联合液体复苏；序贯口服泼尼松30 mg/d维持2周。患者肾功能逐步好转。

2025年1月调整泼尼松25 mg/d维持；同年3月患者因带状疱疹自行停用激素，血肌酐轻度反弹；4月16日重启泼尼松10 mg/d，逐步减量至8月5 mg/d维持。

8个月远期随访：持续尿蛋白（+），血肌酐稳定于144.3～227.8 μmol/L（图2），确诊3期慢性肾脏病。

图2. Scr（μmol/L）与BUN（mmol/L）的变化趋势

二.讨论

2.1拟除虫菊酯肾损伤临床识别不足现状

拟除虫菊酯相关肾毒性可能未被充分认识，尤其是在非职业性环境中。拟除虫菊酯分为Ⅰ型、Ⅱ型，Ⅱ型含氰基结构，脏器毒性更强；现已大范围替代有机磷杀虫剂。药剂脂溶性强，可经呼吸道吸入、皮肤黏膜接触、消化道吸收入血诱发全身毒性。普通菊酯暴露轻症仅表现恶心、腹痛、头晕等消化道、神经症状；大剂量暴露可出现呼吸衰竭、房室传导阻滞、癫痫、急性肾损伤等不典型重症，极罕见肺泡出血、幻听、脊髓病变。

现有回顾性研究纳入59例菊酯中毒患者，39.3%存在非典型临床表现，其中10.7%合并急性肾损伤；既往文献仅少量个案报道吸入菊酯诱发活检证实急性肾小管坏死。因居家暴露史易被患者、医师忽略，无常规菊酯血/尿代谢物检测手段，无特异性临床症状，菊酯相关肾损伤存在显著漏诊、低估。

本病例确诊急性肾损伤前未使用青霉素、质子泵抑制剂，用药后肾功能仍持续恶化；病理同时存在广泛肾小管坏死与重度间质性炎症，提示发病机制兼具直接毒物肾小管损伤、免疫介导间质炎症双重通路。本病例为该并发症提供了有力的病理学证据。

2.2暴露剂量与混杂干扰因素分析

本案例喷洒房间容积有限，密闭无通风，患者连续5晚整夜暴露，被褥持续吸附菊酯药剂，存在吸入+皮肤双重持续暴露。现有菊酯中毒毒性剂量参考均来源于口服误食病例，急性口服中毒剂量约100～1000 mg/kg，致死剂量1～10 g，无法直接套用至密闭环境反复吸入暴露场景。

本研究存在局限：未检测血清菊酯本体、尿液3-苯氧基苯甲酸、DCVA特征代谢物，无法精准定量机体实际吸收剂量；气雾剂有机溶剂完整组分未公开，无法完全排除助剂独立肾损伤作用；但完整暴露史、进行性肾功能损伤病程、特征性肾病理三者相互印证，可判定家用拟除虫菊酯气雾剂暴露与急性肾损伤存在明确因果关联。

2.3急性肾损伤其他病因排除分析

全面排查可致急性肾损伤的系统性疾病：自身抗体、补体、免疫电泳全部阴性，病理肾小球无免疫复合物沉积，排除自身免疫性肾小球病、血管炎；肾脏超声无肾盂扩张、结石，排除梗阻性肾病。

青霉素、质子泵抑制剂可诱发药物性急性间质性肾炎，但本患者肾功能异常确诊于用药之前。接触这些药物后肾功能持续恶化，肾活检显示间质炎症伴散在嗜酸性粒细胞和小管炎，这些发现与超敏反应介导的成分相符。鉴于存在广泛的急性肾小管损伤和严重的间质炎症，作者团队考虑了一个更复杂的病理过程：大量含除虫菊酯气雾剂暴露可能作为初始毒性损伤，而后继的经验性用药可能作为叠加的加重因素。他们推测，初始的除虫菊酯诱导的损伤起到了“启动”事件的作用，使肾脏微环境变得高度敏感。在此背景下，常见致敏药物（如青霉素和质子泵抑制剂）的免疫学阈值被降低，使其转变为协同的“二次打击”。

2.4拟除虫菊酯肾毒性分子机制

氯氰菊酯是环境中检出率最高的Ⅱ型菊酯，动物实验证实其存在剂量依赖性肾小管损伤，病理可见肾小管上皮变性、刷状缘脱落、间质炎性浸润，与本例活检表现高度吻合。氧化应激被认为是除虫菊酯肾损伤的核心通路，完整损伤链条如下（图3）：

活性氧（ROS）大量生成，破坏肾脏氧化还原稳态：菊酯暴露升高肾组织丙二醛、过氧化氢，耗竭谷胱甘肽、抑制过氧化氢酶活性，诱发脂质过氧化、蛋白质与DNA损伤，直接造成广泛肾小管上皮坏死；

氧化应激激活炎症信号通路：ROS活化NF-κB、JNK/c-Jun通路，促进肿瘤坏死因子-α、白介素-6等促炎因子释放，招募T、B淋巴细胞浸润肾间质，放大局部炎症反应；

线粒体凋亡通路激活：氧化应激、炎症因子共同启动线粒体凋亡通路，活化胱天蛋白酶9、胱天蛋白酶3，诱导肾小管上皮凋亡；同时内质网应激、自噬失衡加重细胞损伤；

损伤相关分子模式（DAMPs）放大炎症级联反应：菊酯破坏肾小管基底膜，坏死上皮释放大量DAMPs，作为内源性危险信号持续刺激间质免疫细胞，形成持续性炎症循环。

氧化应激、炎症、细胞凋亡三条通路协同作用，最终同时诱发急性肾小管坏死与急性间质性肾炎。

图3. 拟除虫菊酯相关肾毒性的可能机制

2.5临床治疗、远期预后与诊疗难点

急性期治疗原则：菊酯相关急性肾损伤无特效解毒剂，以支持治疗为核心。首要措施为立即脱离菊酯暴露环境、充分通风；维持液体容量、纠正电解质与酸碱紊乱，严密监测肾功能；出现尿毒症指征及时血液透析；活检证实合并急性间质性肾炎者，可使用糖皮质激素抑制间质免疫炎症。动物实验中姜黄素、槲皮素可恢复机体抗氧化能力、抑制炎症通路，但尚无人体临床疗效证据，暂不推荐常规使用。

远期预后：现有菊酯肾损伤长期随访数据匮乏。本例患者虽经激素治疗控制急性间质炎症，但无法逆转已形成的肾小管结构毁损；活检即检出肾小管萎缩、间质纤维化，属于急性肾损伤向慢性肾脏病进展的核心病理改变，最终永久丢失部分肾单位，稳定为3期慢性肾脏病。提示菊酯重度暴露所致复合性肾小管间质损伤远期肾脏预后不佳。

三.结论

拟除虫菊酯类家用杀虫气雾剂在密闭空间大量、持续暴露可诱发显著肾脏毒性，病理可同时出现急性肾小管坏死与急性间质性肾炎，是不明原因急性肾损伤易遗漏的环境诱因；

发病核心机制为菊酯诱导氧化应激，同步激活炎症、凋亡通路，毒物原发肾小管损伤可降低肾脏免疫耐受，与后续药物产生协同肾损伤；

临床无特异性解毒药物，以脱离暴露、脏器支持、激素控制间质炎症为主，重度复合肾小管间质损伤患者远期易进展为慢性肾脏病；

公共卫生层面需加强宣教：居家使用菊酯杀虫剂避免过量喷洒，喷洒后密闭房间充分通风，间隔足够时长再进入室内就寝；临床医师接诊不明原因急性肾损伤患者，需常规询问家用杀虫剂、环境毒物暴露史。

来源：Tang Y, Wu Y, Xue X, Tao S, Tao X, Li L, Geng L, Gao K and Wang X (2026) Acute kidney injury following household pyrethroid aerosol insecticide exposure: a case report and literature review. Front. Med. 13:1805866. doi: 10.3389/fmed.2026.1805866

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（来源：《肾医线》编辑部）