引言

心、肾、代谢疾病高度共病、病理通路相互交织，长期缺乏一体化诊疗体系。新型心肾代谢健康（Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health，CKMH）框架整合心血管、慢性肾脏病、代谢紊乱多系统病变，突破传统代谢综合征、心代谢综合征的局限。本文梳理代谢相关疾病概念演进历程，结合SGLT2i、肠促胰素制剂、非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）三类突破性药物带来的诊疗变革，提出一体化慢病管理落地路径，为心肾代谢共病规范化诊疗提供新思路。

从X综合征到CKMH：代谢相关疾病概念演进脉络

代谢相关共病的认知历经数十年迭代，命名变迁反映学界对疾病共通病理机制的理解不断深化。1988年Reaven首次提出“X综合征”，核心聚焦游离脂肪酸代谢紊乱、胰岛素抵抗/高胰岛素血症、高血压协同致病机制，明确多重危险因素叠加会大幅升高冠心病发病风险，是心血管代谢共病理论雏形。此后世界卫生组织、美国心脏协会相继推出“代谢综合征”定义，将肥胖、血糖异常、血脂紊乱、高血压纳入评估体系；后续“心代谢健康”（cardiometabolic health）概念进一步突出代谢紊乱带来的心血管高风险，但始终存在短板，体系中肾脏损伤标志物（白蛋白尿、eGFR）长期未被临床充分重视，多学科割裂问题突出。

CKMH框架并非简单更换病名，而是实现理论与临床落地双重革新。传统概念仅作为风险筛查工具，CKMH则是完整管理体系：一方面明确估算肾小球滤过率（eGFR）、白蛋白尿是心肾代谢风险核心标志物，将慢性肾脏病（CKD）纳入整体评估；另一方面首次将患者自我管理、多学科协同诊疗纳入框架核心维度。既往研究仅侧重医师诊疗视角，而CKMH构建全程医患协同模式，承认患者日常行为、就医体验直接决定长期预后。

学界存在一种争议，即CKMH相较既往代谢相关概念仅为微小增量升级。但事实上，此前各类综合征仅停留在风险描述层面，未形成可落地的跨科室协作方案；CKMH依托SGLT2i、GLP-1类、nsMRA新型药物的跨器官获益证据，把延缓肾功能下降作为独立治疗靶点，推动肾病专家成为共病管理核心参与者，实现从“风险识别”到“全程一体化干预”的跨越。

新药革新催生CKMH一体化管理刚需

近十年肾病治疗领域迎来里程碑式突破，三类药物打破传统RAAS抑制剂单一治疗格局，且均具备心、肾、代谢多重保护作用，打破临床专科壁垒，催生CKMH综合管理需求。

SGLT2i：不依赖胰岛素降糖，同时减少尿蛋白、延缓eGFR下降、降低心衰与心血管死亡风险。早期调研显示近1/5肾病医师倾向由全科医生开具该类药物，根源在于药物不良反应沟通耗时，侧面反映专科分割造成诊疗脱节。

GLP-1类药物：减重、降糖、降压同步改善肾小球高滤过，降低心肾不良事件。

nsMRA：阻断盐皮质激素受体过度激活带来的心肌纤维化、肾脏间质损伤，兼顾心衰与肾病保护。

胰岛素抵抗、肥胖、盐皮质激素受体异常激活、慢性炎症串联心、肾、代谢多脏器损伤，若心内科、内分泌科、肾病科各自独立诊疗，易出现治疗方案冲突、监测指标重复、不良反应管控缺失；而CKMH框架以统一评估标准、协同给药、统一随访监测解决碎片化诊疗痛点。

临床落地核心障碍：指标忽视、医患双重认知缺口

（一）临床端：肾脏标志物应用严重不足

世界卫生组织早年定义代谢综合征时，已将白蛋白尿列为重要组分，但全球临床实践中该指标使用率极低，eGFR作为心血管风险替代指标也未被内科、内分泌医师充分掌握。大量高血压、糖尿病患者仅监测血糖、血脂，忽略尿蛋白与肾功能筛查，错失早期干预窗口。证据与临床实践的脱节，直接加剧CKD进展、心血管事件高发，也是CKMH框架亟需补齐的核心短板。

（二）患者端：多脏器关联认知匮乏

调研证实普通患者对代谢综合征认知度偏低，根源在于临床医师讲解碎片化。CKMH框架研发阶段充分吸纳患者代表意见，患者集中反馈核心痛点。患者诉求直接点明CKMH的核心价值——框架配套全民科普宣教，向患者科普单药多器官获益、居家监测方案，引导主动参与慢病管理，推动医患共同制定随访计划，补齐患者认知短板。

肾病医师在CKMH体系中的核心价值

在CKMH全流程管理链条中，肾病专科具备不可替代的地位。第一，肾病医师是肾功能损伤精准判读专家。eGFR、白蛋白尿、肾小管损伤标志物是心肾代谢风险强预测因子，各类新药肾脏安全性、剂量调整均需肾病专业评估，是多学科团队的关键质控角色。第二，延缓肾功能衰退被正式确立为独立治疗靶点，肾病医师主导制定肾脏保护治疗策略，平衡降糖、减重、护心、保肾多重治疗目标。第三，应对复杂共病人群：晚期CKD、肾病综合征、透析合并糖尿病/心衰患者，药物代谢、不良反应风险更高，需肾病医师牵头优化给药方案。第四，参与多学科共建，推动跨科室统一评估标准，填补内分泌、心内科对肾脏损伤的认知盲区。

CKMH框架落地并非取代其他专科，而是以肾病、心内科、内分泌科协同为核心，建立联合门诊、共享随访档案，消除专科信息孤岛。即便CKMH命名在未来发生调整，其“多脏器一体化保护”核心思路也会持续优化慢病预后。

总结与展望

CKMH心肾代谢健康框架是代谢疾病认知、新型靶向药物、医患协同理念三重变革下的必然产物，跳出传统单脏器诊疗局限，解决长期存在的专科碎片化、标志物忽视、患者认知不足三大核心难题。SGLT2i、GLP-1、nsMRA等多靶器官保护药物为一体化干预提供坚实循证支撑，也明确肾病医师在多学科团队中的核心职能。

对于肾病领域从业者而言，主动拥抱CKMH体系、牵头多学科协作，既能充分发挥肾脏病专业优势，也能从源头减少慢性肾脏病、心衰、糖尿病相关终末期并发症，大幅改善心肾代谢共病患者长期生存质量。

参考文献Mathew RO, et al. Kidney360. 2026 Apr 22. doi: 10.34067/KID.0000001237. Online ahead of print.

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（来源：《肾医线》编辑部）

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