一、机制突破：Hit 0是关键源头，布地奈德双机制全程干预

Trimarchi教授系统阐述“五重打击”[1]：Hit 0是多因素导致肠道黏膜免疫异常；Hit 1是循环半乳糖缺陷型IgA1（Gd-IgA1）水平升高；Hit 2是自身抗IgA抗体形成；Hit 3是免疫复合物沉积；Hit 4是补体激活、足细胞损伤及肾小球硬化。足细胞丢失具有不可逆，一旦肾小球丢失超过约20%的足细胞，就会发生瘢痕化（硬化）（图1）；当发生局灶节段性肾小球硬化（FSGS）时，足细胞丢失达40%[2]。

图1. 足细胞的特点

布地奈德肠溶胶囊靶向回肠末端派尔集合淋巴结，作用于Hit 0，抑制B细胞异常活化，减少Gd-IgA1、IgG抗IgA抗体、IgA免疫复合物，序贯干预Hit 1-3[3]；约9%入血抑制补体旁路B因子，调控Hit 4，减轻肾脏炎症[4]（图2）。NefIgArd研究显示，布地奈德肠溶胶囊治疗9个月停药后，蛋白尿持续下降，最大降幅达51.3%[5]；针对中国亚组数据显示，该药物可延缓2年内估算肾小球滤过率（eGFR）下降约66%[6]。孙晶教授指出，最新KDIGO述评新增APRIL抑制剂、补体抑制剂、内皮素受体拮抗剂（ERA），但布地奈德肠溶胶囊仍是唯一被证实兼具“对因+抗炎”双重全程干预作用的药物。

图2. lgA肾病发病机制可概括为“多重打击”，“对因”和“抗炎”治疗均重要

二、临床实战：真实世界数据与典型病例

南昌站包瑾芳教授分享上海市第一人民医院真实世界研究：

早期低蛋白尿组：21例24h尿蛋白0.5-1.0 g/d患者，基线eGFR 84.45 mL/min/1.73㎡。经布地奈德肠溶胶囊治疗14个月，蛋白尿降幅达73%，10个月时eGFR升至91.93 mL/min/1.73㎡，无恶化病例，仅4例发生轻度不良反应。

延长治疗组：17例布地奈德肠溶胶囊足量治疗9个月后尿蛋白仍≥0.5 g/d者，延长治疗至12个月，蛋白尿降低61%，完全缓解率达42%，中位eGFR由86.5 mL/min/1.73㎡升至100.55 mL/min/1.73㎡，无严重不良事件发生。

典型病例：30岁男性，CKD 3期，M1S1T1C1，eGFR 40.62 mL/min/1.73㎡。支持治疗后，蛋白尿降至0.47 g/d但血肌酐持续上升。加用布地奈德肠溶胶囊16 mg/d治疗后，蛋白尿降至<0.3 g/d，血肌酐稳定140 μmol/L。重启第二疗程后eGFR回升至50 mL/min/1.73㎡，未发生严重不良反应。

济南站苏珊珊教授分享：部分患者蛋白尿<0.5 g/d，甚至低至0.3 g/d，肾活检仍见M1、C1活动性病变；蛋白尿0.6~0.7 g/d者硬化已超30%。这提示，蛋白尿处于0.5~1.0 g/d区间并不安全。事实上，部分患者即便蛋白尿<0.5 g/d似乎也有疾病进展风险或活动性病变。因此，临床上除了蛋白尿这个指标外，还需结合病理、血尿、eGFR综合评估。

三、巅峰对话：早期评估、联合序贯与长期管理

早期评估：专家达成一致共识，蛋白尿≥0.5 g/d是重要风险信号，但非唯一“扳机”。需结合病理活动度、GFR下降斜率、血尿等综合评估。此外，CD68染色可识别巨噬细胞浸润，CD68阳性提示隐匿性炎症，应优先抗炎。

联合治疗：高活动度患者建议先小剂量激素快速抗炎，再以布地奈德肠溶胶囊长期维持，弥补起效空窗期，还可联合SGLT2i、安立生坦、麦考酚酯、羟氯喹等。联合治疗的原则是疗效1+1>2，且副作用不叠加或减少。

长期管理：Trimarchi教授指出，IgA肾病患者停药后蛋白尿、肾功能可能反弹，提示致病性免疫源头仅被抑制而未彻底清除，维持治疗非常关键。因此，若停用靶向源头的上游药物，Gd-IgA1会回升，病情可能“死灰复燃”。布地奈德肠溶胶囊9个月治疗是标准疗程而非终点，需个体化延长疗程，减量或联合其他药物。对于儿科患者，儿童用药安全性窗口窄，需在充分RAS阻断基础上叠加免疫干预。未来需要开展更多的儿科与成人机制对比的研究。

小结

济南、南昌双城对话，以真实世界数据和临床实战进一步夯实了布地奈德肠溶胶囊“对因+抗炎”全程干预的地位。早期识别低蛋白尿活动病变、合理联合序贯、长期维持管理，是改善中国IgA肾病患者预后的关键。

参考文献

1.Lai KN, et al. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16001.

2.B Najafian FSIG Expert Fabry Conference San Diego 2014

3.Khan I, et al. Effects of nefecon on Hits 1, 2, and 3 of the pathogenic cascade of IgA nephropathy: a full NefIgArd analysis of exploratory biomarkers. 2025 IIgANN.

4.Nawaz N, et al. ASN 2024. Abstract: FR-PO859.

5.Lafayette R, et al. Lancet . 2023 Sep 9; 402(10405): 859-870.

6.Zhang H, et al. Kidney360. 2024 Dec 1; 5(12): 1881-1892.

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（来源：《肾医线》编辑部）

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