肝肾综合征（HRS）通常是指严重或急性肝脏疾病导致的功能性肾衰竭，它是肝功能衰竭综合征临床表现之一。本病病变多发生于失代偿肝硬化、重症肝炎、急性重型肝炎和肝癌晚期等严重的肝病患者。晚期肝硬化患者有40%～80%可发生肝肾综合征，病情多呈进行性发展。

一、病因病机

肝肾综合征常继发于各种类型的失代偿期肝硬化、突发性肝衰竭、重症病毒性肝炎、妊娠性脂肪肝、原发性和继发性等严重肝病。HRS是各种肝病终末期的表现，是一种临床危重病。对于肝硬化合并大量腹水患者，是临床发生HRS最常见的表现，是急性肾前性肾功能衰竭的一个严重类型。患者多由诱因引发，最常见的诱因是上消化道大出血；大量放腹水、利尿过度；感染、腹泻；外科手术后，应激状态低下，等等。但也有部分患者可在无明显的诱因下发生HRS[1,2]。

二、临床表现

肝肾综合征主要表现在原有肝病的基础上，肝功能进一步恶化，随即出现急性肾衰竭的表现。根据临床特点可分为以下4期[3,4]。

（一）氮质血症前期

氮质血症前期指内生肌酐清除率已降低，但血尿素氮和血肌酐在正常范围内，尿钠明显减少。

（二）氮质血症

肝功能进一步恶化，黄疸加深，有出血倾向；腹水增多，低钠血症出现；血尿素氮和血肌酐已增高；表现为烦躁不安；皮肤及口舌干燥、乏力、嗜睡、脉搏细快、血压偏低、脉压差小。

（三）后期

上述症状更趋严重，并出现恶心、呕吐、精神淡漠和昏睡；血尿素氮和肌酐显著升高，肾小球滤过率明显降低，出现少尿或无尿。

（四）末期

除肝肾衰竭外，多数患者出现肝性脑病和昏迷。

三、实验室检查

（1）尿液检查：蛋白阴性或微量，尿沉渣正常或有少量红细胞、白细胞，透明颗粒管型尿，比重常>1.020，尿渗透压>450 mmol/L，尿/血渗透压<1.5，尿钠通常<10 mmol/L。

（2）血生化检查：低钠血症，血氮低，BUN和Scr升高。

（3）肝功能检查：ALT升高、白蛋白降低、胆红素升高、胆固醇降低、血氨升高。

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

根据病因、病史和临床表现，结合实验室检查结果，HRS的诊断一般并不难。

（1）有肝脏疾病的证据及肝功能衰竭的表现。

（2）原无肾脏疾病病史（或肾功能正常）。

（3）24h尿量<500 ml，持续2天以上，伴BUN升高。

（二）鉴别诊断

HRS的鉴别诊断首先要与单纯肾前性氮质血症进行鉴别；其次要区分HRS是功能性还是器质性的。肾前性因素，如严重低血压、大量利尿、失血和大量放腹水，此种情况下试验性补液后，肾功能可迅速恢复。补液试验在鉴别上尤其重要。

进入器质性肾功能损害的HRS虽然在实验指标上与急性肾小管坏死相似，但其病情严重，多已进入昏迷期、预后恶劣，鉴别不难。

1、急性肾小管坏死

临床检验尿钠>40 mmol/L，尿/血肌酐<10，尿/血渗透压之比<1，尿比重低<1.015。尿常规有较多蛋白，细胞管型和颗粒管型。

2、假性肝肾综合征

如毒物中毒、严重败血症，或称散性血管内凝血，可同时损害肝及肾，诊为“假性肝肾综合征”，但它并非由重症肝病引起，鉴别不难。

五、诊断标准

（一）主要条件

（1）肾小球滤过率（GFR）降低，血肌酐>132.6 μmol/L，或内生肌酐清除率<40 ml/min。

（2）无休克，无细菌感染；无体液丧失及应用肾毒性药物的历史。

（3）若停用利尿药，予以1.5L的血浆补液进行扩容，不能使肾功能得到持续性的改善。

（4）24h尿蛋白定量<0.5g，肾脏超声检查无实质性或梗阻性疾病的证据。

（二）次要条件

（1）尿量≤500 ml/24h。

（2）尿钠<10 mmol/L，血钠<130 mmol/L。

（3）尿渗透压大于血渗透压。

（4）尿红细胞计数每高倍视野<50个。

凡慢性肝病、肝硬化患者具备上述主要条件，伴或不伴次要条件者，可诊断为肝肾综合征[5]。

（三）HRS的临床分型诊断标准

1、HRSⅠ型

HRSⅠ型是HRS的急性型。严重肝病患者迅速发生肾衰竭，并迅速进展。其肾功能急剧恶化为其主要特征。其标准为2周内Scr超过原来水平的2倍，甚至达到225 μmol/L以上，或者肌酐清除率下降超过50%，或下降至20 ml/min以下。HRSⅠ型预后极差，2周病死率为80%以上。若肝功能得到恢复，则肾功能自发恢复的可能性也大。HRSⅠ型多见于急性肝功能衰竭，或酒精性肝炎患者，以及肝硬化基础上发生急性失代偿性患者。这些患者常伴有显著的凝血障碍与黄疸。最终死亡的原因多由于肝功能衰竭合并肾衰竭，或肝功能衰竭合并内脏出血。

2、HRS Ⅱ型

HRS Ⅱ型通常发生于利尿剂抵抗的顽固性腹水患者。肾功能下降相对比较缓慢，恶化过程可能超过数月。一般来说，HRS Ⅱ型患者的平均存活率时间长于Ⅰ型患者，但预后仍然十分险恶。临床表现GFR中等度或持续性降低为特征，BUN与Scr常分别＜6.2 mmol/L和155 μmol/L，常发生于有一定肝功能的患者。

六、治疗

HRS预后凶险，无特殊的治疗方法，也无十分有效的治疗方法。鉴于HRS是一种继发于重症肝病的肾衰竭，因此，肝功能改善是肾功能恢复的关键前提。故对肝病及其并发症的治疗，改善和恢复肝功能是必要的[6-8]。

（一）祛除急性肾衰竭的诱因

祛除诱因对于防治HRS的意义重大。目前被公认的诱因包括以下几项。

（1）上消化道出血、肝癌破裂出血。

（2）大量排放腹水，严重腹泻者。

（3）严重并发感染者。

（4）应用肾毒性抗生素、非甾体抗炎药及大剂量应用利尿剂。

（5）严重电解质紊乱和酸碱失衡等。

这些诱因可引起低血容量，或促使肾血管收缩，减低肾的流量，加重和明显增加HRS的发生率。

（二）原发性肝脏疾病的治疗

因为本病肾衰竭为功能性的，故积极治疗肝病和改善肝功能，是改善肾功能的前提，如肝硬化、慢性活动性肝炎、重症肝炎、肝癌等。进行抗病毒治疗，免疫调节治疗，促进肝细胞再生，防治肝性脑病，以及控制感染，保肝，合理应用利尿剂；或在条件允许的情况下，应积极采取手术、放疗、化疗、介入治疗等。

（三）对症支持治疗

支持治疗与对症处理有重要价值，停用任何诱发氮质血症及损害肝脏的药物，给予低蛋白、高糖饮食，减轻氮质血症及肝性脑病的发生。一般HRS患者会存在稀释性低钠血症，要限制钠的摄入，对于长期使用利尿剂的患者，则可适当补充，同时使用保肝降酶药物。

（四）纠正内毒素血症

HRS时，内毒素血症可使肾功能进一步恶化，并可直接作用于肾小动脉，引起少尿性、急性肾衰竭，故设法控制减少肠内毒素生成十分重要。可以通过口服新霉素、阿莫西林、甲硝唑等抑制或杀灭肠道内杆菌或厌氧杆菌，及服用考来烯胺干扰肠道内毒素的吸收来减轻内毒素血症。在服用抗生素时，也可应用清热解毒中药，每天清洁灌肠和采取保留灌肠治疗。

（五）扩容治疗

多数学者认为，有效血容量不足是HRS的启动因素，故仍主张扩容治疗，包括使用全血、血浆、白蛋白、右旋糖酐、血浆制品，适量输入等渗盐水。该疗法仅对有明显的容量丢失的患者有一定效果。但容量补充过快会出现食管静脉曲张破裂出血、肺水肿等，大量输液也可使腹水增加，从而压迫腔静脉和肾静脉，导致肾的循环障碍等不良反应，故扩容治疗时应严密观察。

（六）血管活性药物的应用

应用具有血管舒张活性的药物，可降低肾血管内阻力、使肾血浆流量增加，如前列腺素，或前列腺素衍生物、多巴胺、酚妥拉明、山莨菪碱（654-2）、内皮素-A受体等制剂有保护肾功能的作用。

（七）纠正水电解质及酸碱平衡

在补充有效血容量的基础上增加尿量及尿钠排泄，积极纠正K⁺、Na⁺、Cl⁻、Mg²⁺及酸碱失衡。

（八）替代治疗

近年来血液净化技术高度发展，不但大大推动了肾功能不全的治疗，并已成功地应用于重症感染自身免疫病、中毒以及严重的心力衰竭等疾病的治疗。血液净化技术种类繁多，用于HRS的主要技术为血液透析与分子吸附再循环系统（MARS）等措施。

1、血液透析（HD）治疗

当肾衰竭严重，以及应用改善肾功能措施无效时，需进行血液透析治疗。目前肝脏再生无望，以及不适合肝移植的HRS患者，没有必要进行维持性透析治疗。进行透析的基本特征包括不能控制的高钾血症、肺水肿、严重的酸中毒和尿毒症、体液过多。肝功能可望好转者有一定的疗效，但应注意其出血、低血压等并发症。

2、血液灌注（HP）治疗

该法主要治疗肝性脑病患者，作用机制为清除某些致肝性脑病物质。

（九）外科手术治疗

外科手术治疗包括门腔或脾肾静脉吻合术、肝移植术，其中肝移植手术是对晚期肝硬化，尤其是肝肾综合征的最佳治疗方法，可大大提高患者的存活率，提高生存质量。

参考文献：

[1] Csak T, Bernstein D. Hepatorenal Syndrome: Pathophysiology.Clin Liver Dis. 2022;26(2):165-179.

[2] Francoz C, Durand F, Kahn JA, Genyk YS, Nadim MK. Hepatorenal Syndrome. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14(5):774-781.

[3] Khemichian S, Francoz C, Durand F, Karvellas CJ, Nadim MK. Hepatorenal Syndrome. Crit Care Clin. 2021;37(2):321-334.

[4] Choi JC, Yoo JJ.Korean J Gastroenterol. 2023;82(5):224-232.

[5] Simonetto DA, Gines P, Kamath PS. Hepatorenal syndrome: pathophysiology, diagnosis, and management. BMJ. 2020;370:m2687.

[6] Belcher JM. Hepatorenal Syndrome: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Med Clin North Am. 2023;107(4):781-792.

[7] Badura K, Frąk W, Hajdys J, et al. Hepatorenal Syndrome-Novel Insights into Diagnostics and Treatment.Int J Mol Sci. 2023;24(24):17469. Published 2023 Dec 14.

[8] Khemichian S, Nadim MK, Terrault NA. Update on Hepatorenal Syndrome: From Pathophysiology to Treatment. Annu Rev Med. 2025;76(1):373-387.

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（来源：《肾医线》编辑部）

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