肾动脉血栓形成和肾动脉栓塞是指肾动脉或其分支内形成血栓以及管腔被血栓栓子或血液中的凝固物所堵塞，导致肾组织缺血，发生缺血性损害（缺血性肾病），出现高血压、肾功能减退或急性肾衰竭等一系列临床表现。

二、体检要点

肾区（或脊肋角压痛）叩击痛以及血压突然升高是其特征。

三、实验室检查

（1）血中性粒细胞增多。

（2）谷草转氨酶在肾梗死后立即升高，经3～4d可降至正常。

（3）乳酸脱氢酶（LDH）在肾梗死后1～2d开始升高，1周后恢复正常。

（4）碱性磷酸酶（AKP）在肾梗死后3～5d达最高水平，4周后恢复正常。

（5）肾功能检查：一侧肾梗死时血肌酐、尿素氮水平一过性升高，也可正常；两侧肾梗死或孤立肾梗死时肾功能进行性恶化，血肌酐、尿素氮水平明显升高，尿量减少。

（6）尿常规化验可见镜下血尿、轻微蛋白尿，伴或不伴白细胞尿，肉眼血尿少见。

（7）彩色多普勒：急性肾动脉栓塞早期肾内还未发生结构性改变，此时主要观察两侧肾动脉血流情况，如见到腹主动脉血流不能灌注到肾动脉或肾内动脉分支无灌注。

（8）放射性核素肾扫描：在腹主动脉显影后，肾脏不显影或部分显影或延迟显影提示肾动脉阻塞。

（9）静脉尿路造影：肾动脉栓塞时造影剂不能进入肾动脉，肾盂不能显影，提示受累肾脏完全无功能。如为肾动脉的分支栓塞，被阻塞的相应部位不显影。

（10）肾动脉造影：为直接诊断肾动脉栓塞的可靠方法。肾动脉造影可分为导管法肾动脉造影和选择性肾动脉造影。后者使用的造影剂少，图像清楚。

（11）数字减影血管造影包括：①静脉数字减影血管造影，此法由静脉注入造影剂，方法简便，但为非选择性，需多次注射造影剂；②动脉数字减影血管造影，此法将动脉导管尖端放到主动脉内肾动脉开口上方再注射造影剂，图像清晰，对比度及分辨率高，造影剂的用量较少，适用于肾衰竭患者。此法为目前动脉造影的首选方法。

（12）螺旋CT及磁共振检查：此两者对肾动脉栓塞的诊断均有一定的辅助价值，可见到肾血管结构和血流状况，故对肾动脉栓塞或狭窄及其相应的肾实质状况的诊断有一定意义，磁共振显像效果更佳。

四、肾病理

肾动脉血栓形成和栓塞导致肾缺血或缺血性坏死，坏死的严重程度、坏死范围与受累肾动脉的部位有关，如一侧肾动脉主干阻塞，则产生一侧肾脏广泛性坏死；肾动脉分支阻塞则该分支相应部位发生缺血性坏死，坏死区呈楔状。肾小球毛细血管瘀血并扩张和出血；肾小管上皮坏死，最后栓塞，坏死区纤维化形成凹陷性瘢痕。肾动脉壁有针样裂缝为粥样硬化栓子所致，在裂缝处可见到针状胆固醇结晶[1,2]。

五、诊断

（一）诊断依据

（1）患者突然出现剧烈持续性腰痛、腹痛伴恶心、呕吐、发热、血压升高，既往有慢性心脏病尤其是风心病、冠心病、房颤史，或近期有腰腹部钝挫伤、做过动脉造影、有介入治疗史等，应高度怀疑该病。

（2）多普勒超声应作为筛选检查。检查肾动脉的血流、频谱，有无栓子，若有，检查栓子的大小、范围。

（3）多层螺旋CT和磁共振血管成像也可作为筛查手段。

（4）选择性动脉造影是确诊的最佳检查方法。

（二）鉴别诊断

1.急性胰腺炎（1）突发性上腹或左上腹持续性剧痛或刀割样疼痛，常在饱餐或饮酒后发生，伴有阵发加剧，疼痛可因进食而增强，可波及脐周或全腹。疼痛部位通常在中上腹部，伴恶心、呕吐。（2）血、尿淀粉酶水平异常升高。

2.急性胆石症（1）上腹或右上腹剧烈绞痛，可放射至右肩背部，多为进食油腻食物诱发。（2）常伴有发热、恶心、呕吐、腹胀和食欲下降等，可出现不同程度的黄疸。（3）B超可以明确诊断。

3.输尿管结石（1）患侧肾绞痛和有镜下血尿。疼痛可向大腿内侧、睾丸或阴唇放射。（2）B超和腹平片可明确结石部位。

4.急性肾盂肾炎（1）腰痛伴发热、寒战，可伴排尿不畅或尿路刺激症状。（2）血、尿白细胞计数升高。（3）中段尿培养可见致病菌。

六、治疗

肾动脉血栓形成与栓塞的治疗需遵循“快速止痛、紧急再通、抗凝维稳、对症支持、外科补救”的核心原则，根据患者发病时间、梗死范围、基础疾病及肾功能状态制定个体化方案，兼顾缓解症状、挽救肾组织与保护长期肾功能[3-5]。

（一）止痛治疗

肾动脉血栓或栓塞常引发剧烈肾区绞痛、腹痛，不仅加剧患者痛苦，还可能因疼痛刺激诱发交感神经兴奋、加重肾血管痉挛，因此快速镇痛是治疗的首要环节。临床可根据疼痛程度选择阿片类或非阿片类强效镇痛药：布桂嗪50～100mg肌内或皮下注射，适用于中重度疼痛，起效快且成瘾性相对较低；吗啡5～10mg镇痛效果最强，可用于剧痛难忍的患者，但需警惕呼吸抑制、恶心呕吐及便秘等不良反应，老年及呼吸功能不全者慎用；哌替啶25～100mg作用时间较短，可作为替代选择，同样需注意呼吸抑制风险。给药后需密切观察患者疼痛缓解情况及生命体征，避免过量用药导致不良反应。

（二）内科治疗

内科治疗的核心目标是尽快恢复肾动脉血流、防止血栓延展、保护肾功能，同时处理并发症，是多数患者的基础治疗手段。

1.动脉溶栓疗法：目前公认发病后4～6小时为溶栓治疗的黄金窗口期，此时新鲜血栓质地疏松、含水量高，溶栓药物易渗透入血栓内部，高效溶解血栓、促使血管再通，可最大程度挽救缺血肾组织。操作上采用经股动脉插管技术，在数字减影血管造影引导下将导管精准送入病侧肾动脉，随后缓慢灌注尿激酶150万单位或链激酶150万单位，直接作用于血栓部位，溶栓效果显著优于静脉途径。该方法虽为有创操作，但能精准靶向给药，减少全身用药带来的出血风险，是急性肾动脉栓塞的首选溶栓方案。

2.静脉溶栓疗法：作为动脉溶栓的替代方案，适用于无法开展动脉插管或发病时间稍延迟的患者。通过外周静脉输注尿激酶或链激酶，操作简便、无需介入设备，但药物经全身循环后到达肾动脉血栓部位的浓度显著降低，溶栓效果弱于动脉溶栓，且全身出血风险相对更高，临床应用需严格评估获益与风险。

3.抗凝疗法：溶栓治疗后需序贯启动抗凝治疗，防止血栓再次形成或延展。临床多选用低分子肝素皮下注射，起效快、出血风险低、无需常规监测凝血功能，可快速实现抗凝达标；后续过渡至华法林口服长期维持，两者可重叠使用3～5天，待国际标准化比值（INR）稳定在2.0～3.0后停用低分子肝素。治疗期间需密切观察皮肤黏膜出血、血尿、消化道出血等征象，定期监测凝血指标，及时调整药物剂量，避免抗凝过度或不足。

4.高血压管理：肾动脉缺血可激活肾素-血管紧张素系统，引发持续性严重高血压，进一步加重肾损伤。临床可选用ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）、血管紧张素Ⅱ受体阻断药（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）或β受体阻滞剂，单药或联合应用控制血压至目标水平，减轻肾血管负荷、延缓肾功能恶化。其中ACEI/ARB类药物还可通过扩张肾出球小动脉，改善肾小球内高压状态，对保护肾功能具有额外获益。

5.急性肾衰竭处理：若双侧肾动脉栓塞或孤立肾梗死引发急性肾衰竭，出现少尿、无尿及血肌酐快速升高时，需及时启动血液透析治疗，清除体内代谢废物、维持水电解质平衡，为肾组织修复及后续治疗创造条件。透析方式可选择间断血液透析或连续性肾脏替代治疗（CRRT），根据患者血流动力学状态、容量负荷及并发症情况个体化选择，同时警惕透析过程中低血压、出血等风险。

（三）外科治疗

对于发病时间较长、溶栓效果不佳，或存在溶栓禁忌（如近期出血、严重凝血功能障碍）的患者，需及时采取外科干预，直接解除肾动脉阻塞、恢复肾脏血流灌注。

1.直接切开动脉取栓术：通过开放手术显露肾动脉，直视下切开动脉壁取出栓子，适用于肾动脉主干栓塞、栓子较大或钙化严重的患者，可快速恢复血供，但手术创伤大、风险较高，需严格评估患者手术耐受能力。

2.球囊导管取栓术：属于介入微创治疗，经股动脉插入带球囊的导管至栓塞部位，充盈球囊后将栓子拖拽至主动脉远端，从而解除肾动脉阻塞。该方法创伤小、恢复快，适用于肾动脉开口或主干的新鲜栓子，是目前临床应用较广的外科取栓方案。

3.金属支架血管成形术：主要用于肾动脉狭窄基础上继发的血栓形成，在解除血栓阻塞后，于肾动脉狭窄段植入金属支架，维持血管通畅，防止再次狭窄或闭塞，尤其适用于动脉粥样硬化所致的肾动脉病变，可有效改善长期肾灌注。

参考文献

[1] Oh YK, Yang CW, Kim YL, et al. Clinical Characteristics and Outcomes of Renal Infarction.Am J Kidney Dis. 2016;67(2):243-250.

[2] Abi Dargham S, Fakih O, Hachem S, Aitisha Tabesh O, El-Khoury J, Fayad F. Renal artery thrombosis in Behçet's disease: Case report and literature review. Medicine (Baltimore). 2025;104(31):e43740.

[3] Koelemay MJ, Geelkerken RH, Kärkkäinen J, et al. Editor's Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2025 Clinical Practice Guidelines on the Management of Diseases of the Mesenteric and Renal Arteries and Veins.Eur J Vasc Endovasc Surg. 2025;70(2):153-218.

[4] Katsiki N, et al. Catheter-directed thrombolysis for acute renal artery thrombosis: A systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2024;83(7):789–801.

[5] Vogelzang RL, et al. Endovascular vs. surgical revascularization for acute renal artery occlusion. J Vasc Surg. 2023;77(1):123–130.

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（来源：《肾医线》编辑部）

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