病例一：长期大量摄入葵花籽，重度AKI背后的饮食线索

呕吐、腰背痛入院，血肌酐升至19.7 mg/dl

一例39岁男性，既往无明确疾病史，因呕吐及腰背痛持续1周入院。

入院时血压为169/99 mmHg。查体见患者病容，黏膜干燥，心血管检查无明显异常，无外周水肿。留置导尿后仅引出少量深色尿液。

实验室检查提示3期AKI，血肌酐由基线1.1 mg/dl升至19.7 mg/dl，血尿素氮（BUN）为79 mg/dl，碳酸氢根为15 mmol/L，血磷为6.6 mg/dl（表1）。尿蛋白及尿潜血均为阴性；尿沉渣红细胞为0～5个/高倍视野、白细胞为6～20个/高倍视野，尿蛋白/肌酐比为0.11 g/g（表2）。

表1. 实验室相关检查

表2. 尿液相关检查

补液无效，肾活检明确草酸盐肾病

容量复苏后，患者肾功能未见改善，肾脏超声亦未发现可解释肾损伤的异常。鉴于尿中存在白细胞，临床考虑急性间质性肾炎的可能，经验性给予糖皮质激素治疗。由于尿毒症程度严重，患者接受血液透析，并进一步行肾活检。

肾活检偏振光显微镜下可见肾小管内大量具有双折射性的草酸钙结晶，伴肾小管上皮细胞损伤及轻度间质纤维化，符合草酸盐肾病的病理表现（图1、2、3、4）。壁报显示，间质纤维化约占10%，免疫荧光检查为阴性。

图1. 正性双折射草酸钙结晶（苏木素-伊红染色，偏振光光学显微镜，高倍视野）

图2. 正性双折射草酸钙结晶（苏木素-伊红染色，偏振光光学显微镜，低倍视野）

图3. 免疫荧光阴性（直接免疫荧光 IFE）

图4. 中度急性肾小管上皮细胞损伤伴轻度肾间质纤维化（10%）（电镜EM）

追问发现15年大量摄入葵花籽史

进一步询问饮食史发现，患者长期大量食用葵花籽，持续约15年。研究者估计，其通过葵花籽摄入的草酸量达每日1200～1400 mg。针对原发性高草酸尿症的肾脏相关基因检测结果为阴性。

研究者认为，本例可能是在长期膳食草酸摄入过量的基础上，叠加此次胃肠道疾病，导致尿中草酸盐过饱和、肾小管内梗阻及AKI。

经共计5次血液透析后，患者肾功能及尿毒症脑病改善，脱离透析。出院1周后，血肌酐降至2.3 mg/dl。

病例二：胃旁路术后过量饮用红茶，肾功能持续下降

既往肾功能正常，数周内出现严重损害

一例70岁女性，2006年曾接受Roux-en-Y胃旁路术，既往肾功能正常，估算肾小球滤过率（eGFR）超过90 ml/（min·1.73m2）。常规检查发现快速进展性肾损伤，同时伴乏力及新发高血压。

患者eGFR降至21 ml/（min·1.73m2），并在6～8周内进一步降至10 ml/（min·1.73m2），血肌酐峰值为4.6 mg/dl。

尿液检查显示蛋白尿及镜下血尿，24小时尿蛋白定量为0.48 g。抗核抗体、抗中性粒细胞胞质抗体、补体C3和C4及抗肾小球基底膜抗体等相关检查未提示异常。影像学检查显示肾脏回声增强，未见梗阻。

肾活检发现大量草酸钙结晶，伴明显慢性损伤

肾活检显示急性草酸盐肾病，表现为急性肾小管损伤及大量草酸钙结晶沉积（图5），同时存在中度间质纤维化和肾小管萎缩，累及范围约40%～50%，并伴轻度肾小球球性硬化，未见免疫复合物相关病变。

进一步追问病史发现，患者连续3个月每日饮用约1加仑红茶，并将其作为唯一液体来源。

图5. 肾小管内草酸钙结晶

干预后肾功能稳定，但仍存在严重损害

治疗措施包括停止相关草酸摄入、补充液体及使用含钙结合剂。此后，患者血肌酐稳定于约3.6～3.7 mg/dl，eGFR约为13 ml/（min·1.73㎡），未接受透析，正在进行肾移植评估。

研究者在讨论中指出，Roux-en-Y胃旁路术后，脂肪吸收不良可减少肠腔内可与草酸结合的钙，增加肠道草酸吸收及全身草酸负荷。过量摄入红茶等膳食草酸来源可进一步加重这一过程。草酸钙沉积则可导致肾小管梗阻、上皮细胞损伤及进行性肾小管间质损害。

病例讨论：饮食史与肾活检共同揭示病因

草酸盐肾病是一种结晶性肾病，以肾功能下降及肾小管内草酸钙结晶沉积为特征。高草酸尿症可分为原发性和继发性，后者可与肠道吸收不良、膳食草酸摄入过量、毒素或药物等因素有关。

这两例患者均发生严重肾功能损害，影像学检查未发现梗阻，最终通过肾活检明确草酸盐肾病，随后进一步追问病史，发现了重要的饮食线索。

两例的病因背景有所不同。第一例为长期大量摄入葵花籽，研究者认为此次胃肠道疾病可能构成额外诱因；第二例则兼有胃旁路术后背景及连续数月过量饮用红茶，涉及肠道草酸吸收增加与膳食草酸负荷过高的共同作用。

两例转归也存在差异。第一例经短期血液透析后脱离透析，肾功能明显改善；第二例干预后肾功能虽趋于稳定，但仍有严重损害，且活检已显示较大范围的间质纤维化和肾小管萎缩。病例作者强调，早期识别草酸盐肾病具有重要意义，针对性的饮食史询问及必要时的肾活检有助于明确诊断。

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（来源：《肾医线》编辑部）