摘要

慢性肾脏病（CKD）患者心血管并发症负担沉重，其中房颤（AF）尤为常见。袢利尿剂是CKD患者管理血容量和血压的常用药物，但其与房颤发生风险的关系尚不明确。近期发表于Kidney360的一项基于慢性肾功能不全队列（Chronic Renal Insufficiency Cohort，CRIC）的前瞻性研究，纳入4607例基线无房颤的CKD患者，平均随访9.3年，发现基线使用袢利尿剂与因房颤住院风险增加41%独立相关（aHR 1.41），且在合并心力衰竭的患者中关联更为显著（aHR 3.00）。该研究提示，对使用袢利尿剂的CKD患者（尤其是合并心衰者）应保持房颤警惕，但不宜据此改变临床用药决策。

一、 研究背景与目的

CKD患者中房颤患病率高达16%~21%，且CKD与房颤均独立增加死亡风险。袢利尿剂广泛用于CKD患者的容量及血压管理，既往在收缩性心衰人群中已观察到袢利尿剂与房颤发生的关联，但在CKD人群中这一关系缺乏证据。本研究利用CRIC研究数据，旨在探讨基线袢利尿剂使用与CKD患者首次因房颤住院的时间关联，并检验性别、心衰病史及CKD分期是否修饰该关联。

二、 研究方法

研究设计与人群：CRIC是一项由美国国家糖尿病、消化及肾脏疾病研究所（NIDDK）资助的前瞻性多中心研究，纳入21~74岁、估算肾小球滤过率（eGFR）20~70 mL/min/1.73 m2的轻中度CKD患者。研究排除基线已患房颤者，最终纳入4607例基线无房颤的CKD患者分析队列。

暴露与结局：暴露为基线袢利尿剂使用情况；主要结局为因房颤住院（预设终点），由病历ICD编码初筛后，经至少两名医师集中人工裁定确认。

三、 核心研究结果

基线特征差异显著

与未使用组（n=3220）相比，袢利尿剂组（n=1387）基线时合并症负担明显更重：糖尿病（66% vs. 45%）、缺血性心脏病（26% vs. 14%）、充血性心衰（15% vs. 2%）、卒中（13% vs. 8%）比例更高；eGFR更低（42 vs. 52 mL/min/1.73 m2），尿蛋白更高，且更多使用ACEi/ARB、β受体阻滞剂等他类药物（表1）。这提示袢利尿剂使用者本身即为高危人群。

表1. 使用和未使用袢利尿剂组临床基线特征

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主要结果：袢利尿剂显著因房颤住院风险41%

未调整模型：与未使用组比较，袢利尿剂使用与房颤住院风险增加84%相关（HR 1.84, 95%CI：1.56~2.17）。

完全调整模型（模型3）：关联有所减弱但仍显著，风险增加41%（aHR 1.41, 95%CI：1.14~1.73，表2）。

敏感性分析：将袢利尿剂作为时变暴露分析，aHR为1.34（95%CI：1.10~1.62）；以死亡为竞争事件的Fine-Gray分析，亚分布HR为1.35（95%CI：1.10~1.66）。结果稳健。

表2. 使用袢利尿剂与CKD患者因房颤住院的相关性

进一步分层分析，这一相关性在不同性别（P交互=0.52）、CKD分期（P交互=0.29）之间无显著性差异，但合并心衰病史的患者使用袢利尿剂后房颤住院风险较无心衰患者表现更高趋势（aHR 3.00，95%CI：1.22~7.37 vs. aHR 1.33，95%CI：1.06~1.66，P交互=0.06，图1）。

图1.

四、 讨论与机制探讨

与既往研究的一致性

该研究结果与心衰人群中的既往发现一致：在左室功能不全患者中，袢利尿剂使用与心律失常死亡风险增加37%相关；高血压人群中利尿剂单药治疗亦与房颤发生风险升高相关。这表明利尿剂的致心律失常风险可能不限于心衰人群。

潜在机制

神经激素激活：袢利尿剂可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）及交感神经系统，可能促进心房重构。

血流动力学改变：血容量减少影响前负荷，血压变化影响后负荷，可能改变心房牵张与电生理特性。

直接电生理效应：利尿剂可能导致电解质紊乱（如低钾、低镁），影响心肌电稳定性。

混杂与指示偏倚：在心衰患者中，袢利尿剂使用往往反映更严重的容量超负荷和疾病进展，患者本身即因结构性/电重构（心房纤维化、传导异常、钙处理异常）而易发房颤。因此，该关联可能部分是指示偏倚（confounding by indication）的体现——袢利尿剂是疾病严重程度的“信号灯”，而非直接的“致病因子”。

临床启示

作者明确指出，鉴于观察性研究的局限性，这些发现不应改变CKD患者基于容量和血压管理需要而合理使用袢利尿剂的临床决策。其核心价值在于提醒临床医生：对正在使用袢利尿剂的CKD患者，尤其是合并心衰者，应保持对房颤的高度警惕，加强监测。

该研究在CKD人群中首次系统揭示了袢利尿剂使用与因房颤住院风险之间的独立关联，并提示合并心衰者风险更高。然而，这一关联的因果性尚不明确，机制有待进一步研究。临床实践中，应将其视为一个风险警示信号：对使用袢利尿剂的CKD患者（特别是心衰患者）加强房颤筛查与心律监测，而非限制利尿剂的合理使用。未来需要机制性研究及干预性试验来阐明利尿剂策略对房颤结局的影响。

参考文献Katherine Scovner Ravi, et al. Association of Loop Diuretic Use with Hospitalization with Atrial Fibrillation in CKD. Kidney360. 2026; 7: 2274-2280.

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（来源：《肾医线》编辑部）

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