Sonal Chandra博士

美国Strive Health充血性

心力衰竭医疗中心

Keith A. Bellovich博士

美国Strive Health首席

肾脏病学专家

一、心、肾与代谢处于持续的相互影响之中

Chandra指出，心脏、肾脏与代谢健康之间存在持续的反馈循环。糖尿病和肥胖可促进炎症、胰岛素抵抗和血管损伤，高血压则会进一步加重血管损害。损害肾脏的病理过程同样能够加速心血管疾病进展。

当肾功能受损后，患者可能出现高血压加重、容量超负荷、代谢紊乱及神经激素系统激活，继而增加心脏负担。因此，肾脏既可能是心血管疾病相关损伤的“受害者”，也可能成为推动心血管疾病进展的重要因素。心、肾和代谢系统并非各自独立，而是在疾病发生与进展过程中相互影响。

Bellovich对此表示认同。他指出，既往医疗实践往往按照不同专科划分诊疗路径，但CKM综合征本质上是一种系统性疾病。临床上，许多晚期肾脏病患者同时存在多种心血管和代谢危险因素，而这些危险因素往往正是其肾脏疾病不断进展的重要原因。

二、指南出台推动诊疗理念从“分病而治”转向系统管理

Chandra表示，医学界早已认识到心血管、肾脏和代谢健康彼此关联。此次CKM指南所强调的新理念，是不再将心血管疾病、肾脏疾病和代谢性疾病视为相互独立的诊断，而是将其理解为同一潜在病理过程在不同器官和系统中的表现，并认识到这些疾病状态还会彼此促进、相互加重。

这一理念也推动临床管理从疾病发生后的被动应对转向早期预防。以高血压为例，过去患者到心内科就诊时，医生可能主要关注血压对心脏的影响；在CKM框架下，则需要同时评估高血压对心脏、肾脏及其他器官造成的综合影响。

与此同时，医生可以更加清楚地向患者解释，为何某类药物不仅用于降低血压，还能够同时保护心脏和肾脏。CKM指南所倡导的，正是这种跨器官、跨疾病的整体思维，以及不同专科围绕共同治疗目标制定协调一致的管理策略。

Bellovich指出，目前不同专科所采用的治疗方法和诊疗路径尚未完全统一，而多学科团队的价值正在于整合这些分散的医疗资源。临床实践需要更多以患者为中心的协同管理，而不是让患者在不同专科之间被割裂地诊治。

三、早期识别CKM风险：临床信号其实已经存在

对于如何更早筛查CKM综合征，Chandra认为，许多提示疾病风险的信号并不隐蔽，且几乎所有参与患者诊疗的医务人员都能够获得，例如：体重指数（BMI）升高；高血压；估算肾小球滤过率（eGFR）下降；睡眠呼吸暂停；高脂血症；心脏病或肾脏病家族史。

如果能够整合上述信息并进行风险评估，医生便可能更早发现CKM综合征风险升高的患者。在此基础上，可以向患者说明其发生不良心血管事件或肾脏事件的可能性正在增加，并尽早制定稳定病情、预防疾病进展的管理方案。

Chandra还强调，糖尿病管理不应仅由内分泌科医生承担。目前已有多类疾病修饰治疗药物可由肾脏科和心脏科医生使用。这些药物不仅影响糖代谢，还可能延缓肾脏疾病或心血管疾病进展。医疗实践正在向这一方向发展，而CKM框架则为改善跨学科诊疗协调提供了基础。

四、从共同症状入手，建立更早的多学科协作

CKM综合征患者常具有高血压等共同临床表现。及早识别这些跨疾病、跨器官的共同信号，有助于心脏科、肾脏科、内分泌科及初级保健医生更早开展协作。

Bellovich认为，共享同一电子病历系统能够为多学科协作带来便利，但技术平台只是其中一个环节。真正关键的是始终将患者置于诊疗中心，并明确由哪位医生负责启动适当治疗。

不同专科医生原则上都具备使用相关治疗药物的资质和能力，但治疗方案必须建立在充分沟通的基础上。跨学科协作并不只是简单地将多位医生纳入诊疗团队，而是要围绕同一患者形成一致的风险判断、治疗目标和随访计划。

五、多类药物正在重塑CKM综合征治疗格局

Chandra介绍，除已应用多年的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）外，目前CKM综合征相关治疗还包括：钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂；胰高糖素样肽-1（GLP-1）相关药物；非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（ns-MRA）。

这些药物正在改变CKM综合征的治疗格局。临床医生不再只是分别治疗高血糖、肾脏病或心力衰竭，而是通过针对共同病理过程的治疗，将其作为一个整体综合征进行管理。

Bellovich指出，这些药物最初来源于不同专业领域的研究。例如，SGLT2抑制剂和GLP-1相关药物起源于糖尿病领域的研究，ACEI和ARB则来自心血管及肾脏病学研究。随着证据不断积累，ns-MRA在CKM管理中的重要性也受到重新关注。

虽然这些药物来自不同专科，但其作用所涉及的共同基础之一是血管系统。血管并非只是输送含氧血液的“管道”，还具有神经网络、内分泌及多种细胞功能。因此，相关治疗不应被局限在某一个专科，而应由不同专业的医生共同承担责任，并以协调一致的方式加以应用。

六、心肾协作不应等到疾病晚期才开始

Bellovich结合临床实践指出，肾脏科医生很难脱离其他专科独立开展工作，其中与心脏科的联系尤为密切。心脏科医生也是肾脏科患者的重要转诊来源之一。

在日常诊疗中，心脏科与肾脏科医生往往面对同一批患者，并拥有相近的治疗目标。通过及时、简短而有效的沟通，双方可以共同调整治疗策略，确保患者管理覆盖CKM指南所强调的各个关键环节。当这种协作成为常态后，多学科管理也会自然融入临床实践。

Chandra则从心力衰竭管理角度阐述了早期肾脏科参与的重要性。面对同时合并糖尿病和肾功能下降的心力衰竭患者，心脏科医生不能只关注容量状态和心血管症状，还必须避免治疗对肾脏造成不必要的损害。

因此，她会更早邀请肾脏科医生参与诊疗。在肾脏科医生的协助下，心脏科治疗不仅能够得到优化，还可以按照适当的频率监测肾功能，从而在心脏获益与肾脏安全性之间取得平衡。

对于心脏科和肾脏科医生而言，延缓疾病进展、帮助患者推迟甚至避免进入透析阶段同样重要。一旦患者进展至终末期肾病，心血管疾病的治疗和管理也会变得更加困难。因此，多学科协作越早启动，越有可能改善患者的整体管理。

首部CKM综合征指南的核心意义，不只是增加一个新的疾病概念，而是推动临床诊疗逻辑发生改变：心血管疾病、肾脏病与代谢性疾病不能再被分割管理。BMI升高、高血压、eGFR下降、高脂血症等常见信号，为早期识别CKM风险提供了切入点；ACEI、ARB、SGLT2抑制剂、GLP-1相关药物及ns-MRA等治疗，则为跨器官保护提供了更多选择。

在这一框架下，谁来启动治疗并非最重要的问题，关键在于不同专科能否围绕患者形成充分沟通、协调一致的管理方案。对肾脏科医生而言，主动参与心血管和代谢风险管理，并推动心脏科、内分泌科及初级保健医生更早介入，或将成为CKM时代改善患者长期结局的重要一步。

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（来源：《肾医线》编辑部）