编者按

高血压是透析患者最常见且可干预的心血管危险因素，然而其临床管理长期缺乏高质量证据指引。密西西比大学医学中心肾内科的Maria Clarissa Tio、Linda Highfield和Tariq Shafi在最新一期的Kidney News Online上发表文章，系统梳理了透析血压管理面临的测量可靠性、证据外推性、指南缺失及实施障碍等多重困境，并结合最新调查数据剖析了家庭血压监测在临床推广中的机遇与挑战[1]。

一、研究背景：透析患者心血管疾病与高血压的双重负担

心血管疾病影响着美国50万透析患者中的三分之二，并导致其中近一半的死亡。尽管疾病负担沉重，但在普通人群中有效的心脏保护策略，在透析人群中却缺乏充分的证据支持，这归因于传统及非传统危险因素的存在，其中许多因素是不可改变的。然而，影响80%透析患者的高血压仍是一个关键且可改变的危险因素例外。通过容量优化实现血压控制已被证实可改善心脏结构指标，而药物性血压控制可能减少透析患者的心血管事件和死亡率。

二、管理困境：透析高血压临床决策面临的四大挑战

血液透析中高血压的管理因多种因素而颇为复杂。

首先，肾脏病医生面临着每次透析治疗前、中、后收集的海量血压数据，这给数据的解读及将其整合入临床决策带来了巨大困难。透析诱导了剧烈的生理波动——透析前高血压（常因停用降压药而加重）之后往往紧跟着透析中或透析后低血压。另一个问题是测量技术；在同一临床环境中，由透析工作人员测量的血压读数高于经研究人员采用标准化技术测得的数值。肾脏病医生必须在这一“数字汪洋”中航行，而其中许多数据可能并不可靠。

其次，我们对高血压结局的认识主要源自观察性数据的推断，因为透析患者被系统性地排除在里程碑式试验之外。然而，在透析人群中情况并非如此简单。例如，透析前血压与死亡率呈U型关联，而透析中低血压和高血压可能与不良预后相关。流行病学数据提示，透析间期血压与心血管事件及死亡率之间具有更一致的线性关联。

再次，据我们所知，尚无主要学术组织针对透析患者的血压目标发布明确且基于证据的推荐意见。肾脏病医生目前依据2019年肾脏病预后质量倡议（KDOQI）的专家建议性意见，基于动态血压监测或家庭血压测量来诊断高血压。

最后，实施仍是一大障碍，因为在透析患者中家庭血压监测的接受率低（<50%）且停用率较高。

三、实证探索：肾脏病医生对血压管理认知的调查发现

在此背景下，Bansal等人运用创新扩散理论框架，探讨了肾脏病医生对透析中血压管理的看法[2]。临床医生认可家庭血压监测的相对优势，包括提高患者参与度和获得更具代表性的测量值，但也识别出持续存在的障碍，涉及工作流程、证据和治疗目标的不确定性，以及对患者负担和数据质量的担忧。从实施科学的角度看，这些发现表明家庭血压监测仍处于前实施至早期采纳阶段，即概念上获得广泛认可，但融入常规诊疗的程度有限。取得进展需要解决标准化、验证和操作规范方面的不足，以确保未来的试验不仅评估有效性，还要评估家庭血压指导的诊疗能否在大规模实践中可靠地实施。

四、研究局限与未来展望：从证据到实践的跨越

尽管这些见解为未来的试验和实施策略提供了重要的蓝图，但我们注意到受访者均为学术型肾脏病医生。他们的观点可能不适用于美国大多数肾脏病医生。这项研究还将我们引向该领域一个更为根本的挑战：我们如何能够在一个被系统性地排除于里程碑式研究之外的人群中成功开展临床试验，并在透析诊所的操作限制条件下成功实施新的循证证据？这些问题仍有待继续探索。

参考文献
[1]https://www.kidneynews.org/view/journals/kidney-news/18/7/article-p8_6.xml
[2] Bansal N, et al. A qualitative study of nephrologists' perceptions of management of hypertension in hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2026; 21:141–143.