编者按：晚期慢性肾脏病（CKD）患者同时面临血栓风险升高和出血风险增加的双重困境，抗凝治疗的获益与风险平衡在此类人群中尤为棘手。然而，既往所有主要心血管结局试验均将晚期CKD患者排除在外，导致该领域缺乏循证指南。在第63届欧洲肾脏协会大会（ERA 2026）上，澳大利亚乔治全球健康研究所的Sunil Badve教授报告了TRACK试验——一项评估低剂量利伐沙班在晚期肾脏病合并高心血管风险患者中的疗效的国际随机安慰剂对照试验结果。本刊特邀Badve教授就该研究的临床依据、关键发现及未来研究方向进行深度解读。



一、研究背景：晚期CKD抗凝治疗的证据空白亟待填补

阿司匹林、抗血小板药物和抗凝药物是所有心血管事件高风险患者降低心血管风险的核心干预手段。然而，Badve教授指出，目前缺乏针对晚期CKD患者使用抗凝药物的循证指南可供参考。原因在于，以往所有主要的心血管结局试验都将晚期CKD患者排除在外，从而留下了一个关键的证据空白。

正是为了填补这一空白，Badve教授等设计了TRACK试验，旨在为这一特殊高风险人群的抗凝治疗决策提供直接证据。

二、TRACK试验关键结果：无心血管获益，大出血风险显著增加

TRACK试验的主要结局是心血管死亡、非致死性心肌梗死、卒中或外周动脉疾病事件的复合终点。

TRACK研究结果显示，与安慰剂相比，低剂量利伐沙班治疗并未降低主要复合结局的风险。在次要结局方面，低剂量利伐沙班对全因死亡率以及主要结局的各单独组成部分也均无获益。

在安全性方面，利伐沙班治疗确实增加大出血风险，其中胃肠道出血是最常见的大出血部位。

“综合来看，我们的结果表明利伐沙班治疗未带来心血管获益，且确实增加了大出血风险。”Badve教授总结道。

三、临床启示：普通外推证据不适用于晚期CKD，基于绝对风险做决策

TRACK试验结果具有明确的临床实践意义。Badve教授强调，临床医生不应将普通心脏病学队列的研究结果外推至晚期CKD患者。临床决策应基于在晚期CKD患者中观察到的绝对风险，而非从普通心脏病学人群中外推证据。

这一发现对临床实践具有直接的指导价值——在为晚期CKD合并高心血管风险患者考虑抗凝治疗时，必须审慎权衡获益与出血风险的天平，不能简单照搬普通人群的治疗策略。

四、未来方向：新型抗凝药物与降低心源性猝死并重

Badve教授指出，目前尚未找到一种理想的抗血栓药物，既能为肾脏病或晚期肾脏病患者提供心血管获益，又不会增加大出血风险。因此，开展更多试验仍是迫切需求。

针对未来的研究，Badve教授提出了两个重要方向：

第一，探索新型抗凝药物。应评估新型抗凝药物在该人群中的作用，例如Ⅺ因子抑制剂，这类药物理论上可能在抗栓的同时对出血风险影响更小。

第二，关注心源性猝死。TRACK试验结果显示，约42%的死亡归因于心源性猝死。心源性猝死可能不属于动脉粥样硬化性血栓事件的通路范畴——而抗凝治疗可能对后一通路有益。因此，未来的干预措施也应探索降低心源性猝死的策略，这可能是改善晚期CKD患者远期预后的另一个关键突破口。

总结

TRACK试验为晚期CKD患者的抗凝治疗提供了关键的循证证据：低剂量利伐沙班在该人群中未显示心血管获益，且大出血风险显著增加。这一发现明确提示，临床决策应基于晚期CKD患者的直接证据，而非外推普通人群数据。展望未来，Ⅺ因子抑制剂等新型抗凝药物以及降低心源性猝死的干预策略，将是该领域值得期待的研究方向。

相关研究

【摘要号：76】
低剂量利伐沙班用于合并高心血管风险的晚期肾脏病患者：一项国际随机、安慰剂对照临床试验
第一作者：Sunil Badve

研究背景与目的

晚期慢性肾脏病（CKD）患者（包括需要透析的人群）发生心血管事件及死亡的风险显著升高。但既往抗栓药物心血管终点试验均将此类患者系统性排除，导致长期存在相关证据空白。本研究旨在评估，低剂量利伐沙班能否降低晚期CKD患者的不良心血管事件风险，且保持出血风险可以接受。

研究方法

TRACK研究为研究者发起、随机、安慰剂对照、事件驱动型临床试验，在12个国家的90家中心开展。入组成年受试者（年龄＞18岁），纳入标准为4期或5期CKD，或透析依赖型肾衰竭，且合并高心血管风险；受试者按1:1随机分为低剂量利伐沙班2.5 mg每日两次组或安慰剂组。

主要疗效终点为心血管死亡、非致死性心肌梗死、卒中、外周动脉疾病事件的复合终点；主要安全性终点为大出血事件。

研究结果

基于数据安全监查委员会的评估，考虑到该治疗方案存在净危害、且难以获得阳性疗效结论，本试验于2025年8月提前终止。中位随访时长1.7年：

低剂量利伐沙班组共164例（22.6%）受试者发生主要复合终点事件，安慰剂组为151例（20.7%）；事件发生率分别为13.0/100人年、11.8/100人年，风险比1.09，95%置信区间[CI]：0.87~1.36，P=0.45。

全因死亡：利伐沙班组186例（25.6%），安慰剂组168例（23.0%），风险比1.14，95%CI：0.92~1.40。

大出血事件：利伐沙班组64例（8.8%），安慰剂组44例（6.0%）；发生率分别为5.1/100人年、3.4/100人年，风险比1.51，95%CI：1.02~2.22，P=0.038。

研究结论

对于合并高心血管风险的晚期CKD患者，与安慰剂相比，低剂量利伐沙班无法降低复合心血管终点事件发生风险，反而增加了大出血发生风险。