一、肾功能正常，血钾为何反复升高？

患者为80岁女性，因常规血液检查发现血浆钾为6.0 mmol/L就诊。患者当时无明显不适，也未诉其他症状。

既往病史主要为青光眼，无糖尿病、慢性肾脏病、高血压、脑血管疾病、自身免疫性疾病及便秘等可能影响血钾的疾病。患者未使用通常与高钾血症相关的处方药、非处方药、膳食补充剂或草药制剂。饮食评估也未发现明显的高钾摄入。

此后多次复查显示，患者血钾持续处于5.5～6.1 mmol/L（正常范围3.5~5.1 mmol/L）。面对反复出现的高钾血症，临床进一步评估了其肾脏排钾情况及内分泌因素。

当血钾为5.9 mmol/L时，患者24小时尿钾排泄量为50 mmol，尿钠排泄量为46 mmol。血清皮质醇为665 nmol/L，高于实验室参考范围（130~540 nmol/L）；血浆醛固酮为7.75 ng/dl，肾素为0.66 ng/dl，醛固酮/肾素比值为11.7，处于正常范围。

为控制高钾血症，医生首先给予氢氯噻嗪12.5 mg、每日1次治疗。但患者随后出现头晕和光敏反应，因此停用氢氯噻嗪，改为口服聚苯乙烯磺酸钠15 g，每周一、三、五各服用1次。

尽管接受了降钾治疗，患者在随后数月内仍因无症状性血钾升高多次前往当地急诊就诊，血钾数次达到或超过6.0 mmol/L。聚苯乙烯磺酸钠也被增加至每周4次。由于高钾血症持续且常规处理效果不理想，患者最终被转诊至肾脏科进一步评估。

二、病因线索，藏在未被重视的滴眼液中

转诊后，肾脏科对患者的完整用药情况进行了重新核查。医生发现，患者因青光眼长期使用多佐胺2%/噻吗洛尔0.5%复方滴眼液，每次每眼1滴、每日2次，同时使用拉坦前列素布诺德0.024%滴眼液。

查体显示，患者血压正常，心脏、呼吸系统、腹部及神经系统检查均未见明显异常。

进一步回顾处方记录和既往血钾变化后发现，患者高钾血症是在开始使用含噻吗洛尔的滴眼液后不久出现的。这一时间关联引起了医生的注意。

多佐胺属于碳酸酐酶抑制剂，理论上可能引起代谢性酸中毒，进而影响血钾。但是，该患者的血浆碳酸氢根始终处于正常范围，并无代谢性酸中毒证据。综合患者的疾病史、饮食、肾功能及其他用药情况，噻吗洛尔成为当时最值得怀疑的药物。

在与眼科医生沟通后，患者停用多佐胺/噻吗洛尔复方滴眼液，改为布林佐胺1%滴眼液。布林佐胺同样属于碳酸酐酶抑制剂，但不含β受体阻滞剂。

停用含噻吗洛尔滴眼液1个月后，患者返回肾脏科随访。此时，她已经使用聚苯乙烯磺酸钠约3个月，其他药物未作调整，并且能够耐受新换用的布林佐胺。

复查结果显示：血钾降至4.0 mmol/L；血钠为144 mmol/L；血氯为104 mmol/L；碳酸氢根为27 mmol/L；血肌酐为51 μmol/L；肌酐清除率为118 ml/（min·1.73m²）；24小时尿钾排泄量为23 mmol；尿蛋白阴性；尿白蛋白/肌酐比值为3.3 mg/mmol；尿常规未见明显异常。

由于血钾已经恢复正常，医生停用了聚苯乙烯磺酸钠。停用降钾药物后2、4和12周，患者血钾分别为5.0、4.2和4.0 mmol/L，未再出现持续性高钾血症。

虽然该病例未进行重新使用噻吗洛尔的“再激发试验”，但高钾血症与用药之间的时间关联、停药后的血钾改善，以及停止降钾治疗后血钾仍保持稳定，均支持眼用噻吗洛尔可能是导致患者持续性高钾血症的重要因素。

三、滴眼液为何能够影响全身血钾？

噻吗洛尔是一种非选择性β受体阻滞剂，可同时拮抗β1和β2肾上腺素能受体。它能够降低眼内压，因而被广泛用于青光眼及眼压升高的治疗。

与选择性β1受体阻滞剂相比，非选择性β受体阻滞剂可能更容易影响血钾。生理状态下，β2受体激活可促进钾离子由细胞外向细胞内转移；当β2受体受到阻断时，细胞对钾的摄取减少，血钾可能随之升高。

这种机制主要影响钾在细胞内外的重新分布，并不一定代表患者体内总钾量增加。对于肾脏排钾能力下降、醛固酮功能异常或存在其他高钾危险因素的患者，这一作用可能更加明显。

尽管噻吗洛尔以滴眼液形式使用，但眼部用药并不意味着药物只停留在局部。部分药物可经结膜血管吸收，也可通过鼻泪管进入鼻腔后由鼻黏膜迅速进入全身循环，从而绕过肝脏首过代谢。

既往药代动力学研究发现，眼用噻吗洛尔可产生具有临床意义的血药浓度，并引起心率下降、呼吸功能变化等全身β受体阻滞效应。已有研究显示，即使单次眼部使用较低剂量的噻吗洛尔，也可能产生可检测的全身心肺效应。

本例患者使用的复方滴眼液中，噻吗洛尔浓度为5 mg/ml，每日双眼共使用4滴。根据不同滴头产生的液滴体积估算，其每日眼部给药剂量可能达到0.620～2.300 mg。因此，虽然用药途径是眼部局部给药，但其潜在的全身暴露并不能忽略。

四、为何更倾向于噻吗洛尔，而不是多佐胺？

该患者使用的是多佐胺/噻吗洛尔复方制剂，因此需要判断两种成分中哪一种更可能与高钾血症有关。

多佐胺为碳酸酐酶抑制剂，可能导致代谢性酸中毒。酸中毒状态下，钾离子可由细胞内转移至细胞外，从而造成或加重高钾血症。但是，本例患者的血浆碳酸氢根持续正常，并不支持明显的代谢性酸中毒。此外，在停用多佐胺/噻吗洛尔复方制剂后，患者改用了同属碳酸酐酶抑制剂的布林佐胺，而高钾血症随之缓解，之后也未持续复发。这一变化降低了碳酸酐酶抑制剂导致高钾血症的可能性，并进一步将怀疑指向复方制剂中的噻吗洛尔。

值得注意的是，患者在高钾血症期间的24小时尿钾排泄量并未出现预期程度的升高。作者认为，这可能提示患者存在潜在的醛固酮分泌不足或作用受限，并在使用噻吗洛尔后被进一步显现。但是，患者的醛固酮/肾素比值正常，现有资料不足以明确诊断原发性盐皮质激素缺乏。

因此，更谨慎的理解是：患者可能存在一定的个体易感性，眼用噻吗洛尔通过抑制钾向细胞内转移，使其原本有限的钾稳态调节能力受到进一步挑战，最终表现为持续性高钾血症。

该病例最重要的临床启示，并不是将眼用噻吗洛尔视为高钾血症的常见病因，而是提示医生：在常规原因无法解释血钾升高时，应重新核查患者的全部药物暴露。

一份相对完整的高钾血症用药史，至少应包括：

常用处方药：重点关注RAAS抑制剂、盐皮质激素受体拮抗剂、保钾利尿剂、β受体阻滞剂、非甾体抗炎药、钙调神经磷酸酶抑制剂、肝素、甲氧苄啶及部分抗真菌药物等。

非处方药和膳食补充剂：包括含钾补充剂、低钠盐、运动营养制剂、复合维生素及成分不明的保健品。

中药及其他替代医学制剂：部分患者并不会主动把中草药、代茶饮或养生制剂归入“药物”，需要医生单独询问。

滴眼液、外用药及复方制剂：询问患者“平时吃什么药”可能无法获得完整信息。更具体的问题应包括：“是否使用滴眼液、鼻喷剂、贴剂、药膏或吸入药物？”对于复方制剂，还应逐一核对其中的活性成分。

用药与血钾变化的时间关系：需要明确药物何时开始、何时加量，以及血钾异常是否发生在用药之后。必要时可调取处方记录，与历次实验室结果进行对照。

与此同时，在将高钾归因于药物前，还应排除溶血、采血及标本运输异常造成的假性高钾血症，并综合评估肾功能、酸碱平衡、血糖、饮食摄入及醛固酮相关因素。

原研或仿制的多佐胺2%/噻吗洛尔0.5%复方滴眼液仍未在中国获批，但两种单方（盐酸多佐胺滴眼液、马来酸噻吗洛尔滴眼液）以及布林佐胺/噻吗洛尔滴眼液在国内均有上市。无论是多佐胺/噻吗洛尔，还是布林佐胺/噻吗洛尔复方滴眼液，均含有噻吗洛尔（非选择性β受体阻滞剂）。

对于必须使用眼用噻吗洛尔的患者，并非都需要停药。规范的滴眼方法有助于减少药物经鼻泪管进入全身循环。

患者滴眼后可采取以下措施：

轻轻闭合眼睑；

用手指按压内眼角的泪囊区，即进行鼻泪管压迫；

持续按压数分钟；

避免频繁眨眼或立即揉眼；

擦去流出眼睑的多余药液；

不要自行增加滴眼次数或单次滴数。

研究显示，闭眼和鼻泪管压迫可使噻吗洛尔的全身暴露降低60%以上。对于老年人以及合并CKD、糖尿病、心脏传导异常、慢性肺部疾病或正在使用其他影响血钾药物的患者，指导正确的滴眼技术尤其重要。

如果患者在使用眼用噻吗洛尔后出现无法解释的高钾血症、心动过缓、低血压或呼吸系统症状，应由肾脏科、眼科及临床药师共同评估是否需要调整治疗。停药或更换降眼压药物必须与眼科医生沟通，不宜由患者自行处理。

眼用噻吗洛尔导致高钾血症非常罕见，但罕见并不意味着可以忽略。对于肾功能正常、缺乏常见危险因素且反复出现高钾血症的患者，临床医生需要跳出“肾功能减退＋口服药物”的常规思路。一次覆盖滴眼液、外用药、复方制剂及非处方产品的完整用药核查，有时比继续增加降钾药物更接近真正的病因。

来源：Kidney Med. 8(5):101322. Published online March 11, 2026. doi: 10.1016/j.xkme.2026.101322

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（来源：《肾医线》编辑部）