编者按

根据美国美国肾脏数据系统（USRDS）2023年版的报告，全球以糖尿病肾病（DKD）作为肾衰竭（KF）病因的前5个国家均来自亚太地区。2011~2021年，韩国、新加坡以及中国台湾地区在接受透析治疗的肾衰竭发病率的年度变化方面处于最高水平。因此，糖尿病肾病给亚太国家带来了重大的医疗负担。自亚太肾脏病学会（APCN）在2020年发布关于糖尿病肾病的临床实践指南以来，新的研究不断涌现。鉴于此，APCN对2020年版指南进行了更新，并于近日发表于NEPHROLOGY。本文整理新版指南内容，希望为医疗专业人员对糖尿病肾病的诊疗提供助力。（点击左下角“阅读原文”阅读指南全文）。

第1章  糖尿病肾病的术语、筛查和监测

实践要点1.1：使用“糖尿病肾病（Diabetic Kidney Disease）”这一术语，替代“糖尿病性肾病（Diabetic Nephropathy）”，以反映该病症的病理生理学、组织病理学异质性和临床病程。

临床推荐1.1：我们建议使用尿白蛋白与肌酐比值以及估算的肾小球滤过率，对患有糖尿病的成年人进行糖尿病肾病的筛查。[1B]

实践要点1.2：在无法测定尿白蛋白与肌酐比值或该比值不可用的地区，可以考虑使用随机尿白蛋白浓度、尿蛋白与肌酐比值或尿液试纸检测进行筛查。

临床推荐1.2：我们建议在1型糖尿病确诊5年后以及2型糖尿病确诊时，开始每年进行糖尿病肾病筛查。[2C]

实践要点1.3：肾活检并非用于诊断糖尿病肾病的常规手段。然而，如果有证据提示存在非糖尿病性肾病（表1），则应考虑对糖尿病患者进行肾活检。

表1. 应考虑对糖尿病患者进行肾活检的情况

实践要点1.4：对于已确诊为糖尿病肾病的患者，应至少每6个月监测一次蛋白尿和估算的肾小球滤过率。如果资源允许，或患者有进展为肾衰竭的高风险，则应更频繁地进行监测（表2）。

表2. 应更频繁（至少每2~3个月）监测蛋白尿和估算的肾小球滤过率的临床情况

第2章  糖尿病肾病的诊疗标准

实践要点2.1：生活方式的调整、将血压和糖化血红蛋白（HbA1c）控制至目标水平，以及使用具有器官保护作用的药物（包括阿司匹林、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）以及钠-葡萄糖协同转运蛋白2[SGLT-2]抑制剂），应构成所有患有糖尿病及糖尿病肾病患者的基本治疗方案（图1）。

图1. 糖尿病肾病的诊疗标准

实践要点2.2：对于已接受基础治疗并优化了所有治疗环节的糖尿病肾病患者，若有临床指征，可以加用长效胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂和/或非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂。这些额外药物的选择将取决于药物成本、可获得性、耐受性以及治疗目标。

第3章：生活方式的调整

临床推荐3.1：指南建议吸烟的糖尿病肾病患者接受戒烟干预。[1C]

实践要点3.1：对于患有慢性肾脏病的人群，应谨慎使用电子烟作为戒除传统烟草的策略，对于有潜在肺病或心血管疾病的患者应避免使用电子烟。

实践要点3.2：应向所有糖尿病患者提供详细说明吸烟对糖尿病肾病及整体健康的不良影响以及戒烟益处的教育材料。

临床推荐3.2：我们建议患有糖尿病肾病的患者保持正常的体重指数。[1C]

实践要点3.3：减重应从生活方式调整开始，包括限制饮食热量（遵循营养师的建议）以及避免久坐不动的生活方式。

实践要点3.4：对于超重或肥胖的糖尿病患者，可考虑优先使用具有减重益处的降糖药物，如二甲双胍、SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂（见第 5 章）。

实践要点3.5：应制定个性化的现实可行的减重计划，以实现逐步而非突然地达到目标BMI。

临床推荐3.3：我们建议患有糖尿病肾病的患者每日蛋白质摄入量为 0.8 g/kg体重，并且不建议为了保护肾功能而使用酮酸类似物。[2C]

实践要点3.6：饮食计划应因人而异。一般来说，应提倡富含水果和蔬菜、坚果、豆类、不饱和脂肪以及植物蛋白质的饮食。应避免食用高盐、高钾、高磷的加工食品，以及精制碳水化合物和含糖饮料。

临床推荐3.4：我们建议为患有糖尿病和慢性肾脏病的患者提供个性化建议，指导其每周累计进行150分钟的中等强度身体活动，或根据其心血管状况和身体耐受程度进行适当水平的身体活动。[1D]

第4章：血压控制与心血管保护

临床推荐4.1：我们建议，对于患有糖尿病和高血压的成年人，无论是否存在蛋白尿，都应开始使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB），并将剂量滴定至可耐受的最高批准剂量。[1B]

实践要点4.1：对于患有糖尿病和高血压的患者，在选择ACEi或ARB以及具体使用哪种ACEi或ARB进行治疗时，应取决于药物的可获得性、副作用和成本。

实践要点4.2：对于患有糖尿病且存在蛋白尿但无高血压的成年人，应考虑使用ACEi或ARB。

实践要点4.3：图2给出了在开始使用ACEi或ARB或增加其剂量后，对副作用进行监测的方法。

图2. 开始使用或增加ACEi或ARB剂量后对副作用的监测与管理方法

临床推荐4.2：我们建议，对于患有糖尿病和慢性肾脏病的成年人，不应使用肾素抑制剂、ACEi或ARB进行双重肾素-血管紧张素系统阻断治疗。[1B]

临床推荐4.3：我们建议，对于2型糖尿病患者，若血清钾<4.8 mmol/L，估算的肾小球滤过率（eGFR）>25 ml/（min·1.73m2）且存在蛋白尿，在已使用可耐受的最大剂量ACEi或ARB且无法使用SGLT-2抑制剂的情况下，应开始使用已证实对肾脏或心血管有益的非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂。[2A]

实践要点4.4：对于2型糖尿病患者，若血清钾<4.8 mmol/L，估算的肾小球滤过率（eGFR）≥25 ml/（min·1.73m2），且在已使用可耐受的最大剂量ACEi或ARB以及SGLT-2抑制剂的情况下仍存在持续蛋白尿，可考虑加用已证实对肾脏有益的非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂。

实践要点4.5：图3给出了使用非奈利酮（finerenone）时开始用药及监测副作用的方法。

图3. 2型糖尿病合并慢性肾脏病患者非奈利酮的管理

实践要点4.6：对于2型糖尿病合并慢性肾脏病患者，若用于治疗心力衰竭、醛固酮增多症或难治性高血压，应使用甾体类盐皮质激素受体拮抗剂，并在开始治疗后密切监测高钾血症和eGFR。

实践要点4.7：有使用甾体类盐皮质激素受体拮抗剂临床指征的患者，不应换用非甾体类制剂。应避免同时使用甾体类和非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂。

临床推荐4.4：我们建议，对于患有糖尿病和慢性肾脏病的成年人，为预防卒中、保护心血管并延缓肾脏疾病进展，应将血压降至130/80 mmHg左右。[2C]

实践要点4.8：对于年龄较大、身体虚弱且患有多种合并症、预期寿命较短的患者，血压控制目标应因人而异。

临床推荐4.5：我们建议，对于患有DKD且已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者，使用低剂量阿司匹林预防ASCVD事件复发。[1C]

实践要点4.9：对于患有DKD的患者，不应常规使用低剂量阿司匹林进行ASCVD事件的一级预防。

实践要点4.10：若存在阿司匹林禁忌证或患者不耐受，应考虑使用除阿司匹林以外的抗血小板治疗方案。

临床推荐4.6：我们建议，对于已确诊心血管疾病的患者，使用他汀类药物进行二级预防。[1C]

实践要点4.11：对于以下患者，应考虑使用他汀类药物进行心血管疾病的一级预防：

a.年龄超过40岁的糖尿病患者。

B.年龄超过40岁、慢性肾脏病1~4期或接受肾移植的患者。

实践要点4.12：对于接受慢性透析的糖尿病患者，应根据个体情况考虑使用他汀类药物治疗。

第5章：血糖控制与降糖药物

临床推荐5.1：我们建议，使用糖化血红蛋白（HbA1c）和自我血糖监测（SMBG）来评估患有糖尿病肾病的成年患者的血糖控制情况。[1C]

临床推荐5.2：我们建议，对于患有糖尿病肾病的成年患者，糖化血红蛋白（HbA1c）的控制目标应设定为不低于7.0%，以平衡微血管和大血管并发症的风险以及低血糖发生的风险。[2C]

临床推荐5.3：我们建议，对于2型糖尿病且eGFR≥30 ml/（min·1.73m2）的成年患者，将二甲双胍作为治疗高血糖的一线药物。[1B]

实践要点5.1：对于存在易引发乳酸性酸中毒情况的患者，应避免使用二甲双胍，具体情况包括（图4）：

活动性或进行性肝脏疾病；

酗酒；

不稳定或急性充血性心力衰竭；

既往使用二甲双胍治疗出现过乳酸性酸中毒；

因败血症或其他原因导致组织灌注减少或血流动力学不稳定。

图4. 糖尿病肾病中二甲双胍的给药方法

实践要点5.2：应从低剂量开始使用二甲双胍，并根据血糖控制情况逐步增加剂量，以提高耐受性。对于出现胃肠道副作用的患者，可以考虑使用二甲双胍缓释制剂（图4）。

实践要点5.3：对于正在接受二甲双胍治疗的慢性肾脏病患者，应每3~6个月监测一次肾功能。当eGFR降至<45 ml/（min·1.73m2）时，应调整二甲双胍的剂量；当eGFR<30 ml/（min·1.73m2）时，应停用二甲双胍（图4）。

实践要点5.4：在发生有容量不足风险的严重并发疾病期间，或对于估算的肾小球滤过率（eGFR）在30~60 ml/（min·1.73m2）且需进行静脉造影检查的患者，应暂时停用二甲双胍（图4）。

实践要点5.5：表3列出了常见的钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂的给药信息。

表3. 常见的SGLT-2抑制剂及给药信息

实践要点5.6：对于开始使用SGLT-2抑制剂的患者，应告知其充分水化、保持泌尿生殖系统卫生的必要性，以及正常血糖性糖尿病酮症酸中毒的风险因素。

实践要点5.7：对于正在服用SGLT-2抑制剂的患者，在出现并发疾病、口服摄入不足（饥饿）、胰岛素剂量不适当减少或过度饮酒的情况下，应进行血酮水平筛查。

实践要点5.8：正在接受透析或开始透析的患者，若eGFR<20 ml/（min·1.73m2)，应考虑停用SGLT-2抑制剂。对于尿白蛋白排泄量>300 mg/d且eGFR<20 ml/（min·1.73m2)的患者，应转诊至专科中心，以考虑是否继续使用SGLT-2抑制剂治疗。

临床推荐5.5：我们建议，对于患有糖尿病肾病且在使用最大耐受剂量的ACEi/ARB和SGLT-2抑制剂后仍存在持续蛋白尿的患者，可使用长效GLP-1受体激动剂；对于无法使用SGLT-2抑制剂的患者，长效GLP-1受体激动剂也可作为替代治疗方案。[2A]

实践要点5.9：表4列出了常见的非短效GLP-1受体激动剂的给药信息。

表4. 常见的非短效GLP-1受体激动剂及给药信息

实践要点5.10：图5概述了2型糖尿病合并慢性肾脏病患者降糖药物的选择方法。

图5. 2型糖尿病合并慢性肾脏病患者降糖药物的选择方法

实践要点5.11：可以根据其他非降糖特性，添加额外的降糖药物，并根据个体的临床需求进行个性化用药（图6）。

图6. 降糖药物及其其他非降糖特性

第6章：糖尿病肾病与肾脏替代治疗

临床推荐6.1：我们建议，对于患有糖尿病和慢性肾脏病的成年人，当eGFR<30 ml/（min·1.73m2）时，应转诊至肾病科，为肾脏替代治疗做准备。[2C]

实践要点6.1：在肾病科医生短缺的地区，可以考虑对晚期糖尿病肾病患者采用方案驱动的管理方式，并与初级保健医生共同进行照护，同时接受肾病科的监督，以减轻繁重的工作负担（图7）。

图7. 针对晚期DKD患者的非依赖肾病科医生的护理模式的组成部分

临床推荐6.2：我们建议，对于患有糖尿病和慢性肾脏病的成年人，开始透析应基于临床症状的出现，而非特定的eGFR。[1C]

来源：Nephrology (Carlton). 2025 May;30(5):e70031. doi: 10.1111/nep.70031.