肾医线-首页

首页 > 正文

毛慧娟教授：CRRT容量评估与管理

发表时间：2025-05-26 17:51:04

编者按

急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是一种常见的临床综合征，其发生率正逐渐升高，且危害巨大。连续性肾脏替代治疗（CRRT）容量的合理管理是改善AKI预后的靶点。然而，目前CRRT的容量管理实践存在较大差异，需要共识来规范。2025年5月15~18日北京大学第一医院肾内科暨北京大学肾脏疾病研究所承办的北大肾脏病研讨会于在北京举办，期间来自南京医科大学第一附属医院肾内科的毛慧娟教授对CRRT容量评估与管理进行了讲述，本文对此内容进行了总结，以飨读者。

一、容量状态与容量反应性评估

容量平衡包括以下平衡：血管内容量平衡、血浆和组织间液平衡、细胞外液和细胞内液平衡，另外也包括出入量平衡[1]。稳态情况下人体是出入量平衡的，但是病理状态下会出现出入量平衡的改变。液体超负荷（fluid overload，FO）指容量正平衡伴一定程度的肺水肿或外周水肿，通常以体重的百分比表示。FO常先于AKI发生，约1/3危重症患者发生FO，约2/3 AKI肾脏替代治疗的人群中发生FO[2]。DoReMIFA研究显示FO累积的严重程度和速度是ICU死亡率的独立危险因素[2]。为减少容量不足和过多的危害，容量管理前需要评估容量。容量评估手段见表1[3]。

表1. 容量评估手段

液体反应性阳性通常被定义为静脉输液后心输出量增加10%~15%。液体耐受性指患者接受液体而不产生器官毒性的程度。因危重患者病情是动态变化的，在容量管理中需要反复评估患者的液体反应性和液体耐受性，以指导容量管理策略的动态调整[4]。

容量评估可依据“5B”原则：液体的平衡、血压、生物标记物或B型脑钠肽、生物电阻抗分析、血容量[5]。2024年连续性肾替代治疗容量评估与管理专家共识指出：建议联合多项评估方法并动态测量重症AKI患者容量状态，提高容量反应性预测的准确度（ⅡB）[6]。但这些容量评估能否指导CRRT容量管理尚不清楚。

二、容量管理

CRRT的容量管理机制包括三个方面：①等渗清除血管内的血浆水，血浆蛋白浓度升高，胶渗压增高，组织间液向血管内回流，从而使血浆水和组织间液均减少。②通过体外循环使血液降温，可使毛细血管张力升高，使平均动脉压升高，内皮通透性下降。③通过清除DAMPs和炎症介质，使内皮通透性下降，血管外水再分布。通过以上机制，使血浆水和组织间液均下降，同时维持了血压稳定。

总容量平衡=患者同期单位时间内总入量-总出量。CRRT 期间患者总容量平衡是通过调节CRRT机的超滤速率来实现的[6]。

CRRT容量管理可以采用分级策略。一级水平指计算和监测8~24小时液体平衡；二级水平指计算和监测每小时的液体平衡。三级水平指计算和监测每小时的液体平衡并根据血流动力学调整。病情越重的患者管理水平应越高。进行CRRT三级水平容量管理时，除了明确容量平衡目标，还要明确指定的血流动力学监测目标及安全范围[7]。

液体平衡及超滤设置需符合血流动力学和液体管理的总体原则。在不明显增加患者低灌注的同时，应适时、适量减少患者液体超负荷。血流动力学不稳定或高危患者需要密切监测血流动力学[6]。

液体管理的总体原则为ROSE原则。R阶段：液体正平衡，CRRT不超滤或少量超滤；O阶段：液体正平衡，CRRT少量、适量超滤；S阶段：达到液体平衡，适当超滤；E阶段：积极液体负平衡，积极超滤，但需预防低血压和低灌注[8]。

CRRT容量管理流程见图1。

图1. CRRT容量管理流程

设定CRRT容量平衡目标指单位时间内容量是正平衡、负平衡或零平衡，明确正平衡或负平衡具体目标值。容量平衡目标制定需要考虑患者疾病类型、非显性失水量变化和疾病进程的不同阶段。建议CRRT操作护士密切监测超滤过程中患者血流动力学的变化，及时调整CRRT净超滤率。建议CRRT超滤过程中应密切关注患者血压变化，同时联合多个指标动态评估患者容量状态。建议CRRT净超滤率先从低剂量开始，初始CRRT净超滤率50～100 ml/h或1 ml/kg/h，保证血流动力学稳定的前提下逐步提高净超滤率，避免低血压和组织器官低灌注[6]。

三、CRRT容量管理中不明确的地方

1.NUF开始指征是什么？

①威胁生命的容量负荷过重。②药物抵抗性少尿。③限制性补液或利尿剂使用下仍容量正平衡。④已经开始体外循环，如ECMO。⑤需要清除溶质时[9]。

2.FO下什么阈值开始？

目前最佳的FO%启动阈值尚不清楚[10]。一项儿童的观察性研究发生FO%>30%的1年死亡率为100%，提示不能过晚启动CRRT超滤。

3.何时应开始容量管理？

休克早期一般容量正平衡，CRRT不脱水，能否早期超滤尚不清楚。GO NEUTRAL试验说明高级血流动力学监测下接受升压药物的患者，早期超滤是安全的，72小时可多获得4.9L液体的差异，但是否改善预后需要进一步研究[11]。

4.液体平衡目标是什么？

一项研究显示适当的液体负平衡预后最佳，CRRT液体平衡与死亡呈J型曲线[12]。另一项研究显示CRRT启动后48 h内较多液体入量、不足或过多的液体出量、过大液体平衡和过大液体超负荷改变均与90天死亡风险升高相关[13]。

5.尿量目标是什么？

一项研究提示达到CRRT儿童患者液体负平衡且保留一定尿量预后可能更好[14]。

6.NUF应该快还是慢？

目前的研究显示净超滤率大小与死亡之间呈J型或U型曲线，但是最佳范围是否为1.0~1.75ml/kg/h还有争议。最佳净超滤率区间受患者入量影响，入量越多，最佳范围可能越大。净超滤率与肾功能恢复之间关系存在争议。净超滤率大小对不同人群的效应存在差异[15-18]。

7.什么工具指导脱水？

一项RCT研究发现BIA指导下的容量管理不会影响在开始CRRT 7天后达到估计等容量状态的比例[19]。另1项RCT研究显示使用电阻抗指导容量脱水早期可达到更多的脱水，但未能改善预后[20]。

8.容量管理应采用目标导向还是常规管理？

一项队列研究显示，在需要肾脏替代治疗的AKI患者中，ECW/BCM在评估液体状态方面优于OH/ECW，可能能成为CRRT容量管理的目标之一[21]。

9.容量管理的安全指标是什么？

血流动力学指标包括：容量、血压、升压药物、心排量、乳酸、毛细血管充盈时间。超滤不耐受的指标包括肺A线、白蛋白低，BNP正常，IVC下腔静脉小，基础PPI≤0.82等。但这些指标的意义需要临床验证[22]。

10.如何预防低血压？

肾内科医师更擅长通过透析液降温、提高透析液钠离子等措施预防低血压，ICU医师更擅长通过评估容量来预防低血压。CRRT上机1小时内发生透析低血压的影响因素包括左右心室扩大、升压药物的使用、高碳酸氢盐置换液的使用[23]。透析低血压的预测上目前缺乏高质量、外部验证的研究。

11.什么工具指导停止NUF？

容量负荷正常、尿量恢复，前负荷不足相关的低血压/低灌注时需要停止NUF。但前负荷过重导致的低血压，不应停用NUF[24]。

小结

CRRT容量管理目的是避免容量超负荷和容量不足来改善患者内环境，最终改善患者预后。容量负荷评估需要结合多个指标来进行，尚无单一满意指标。CRRT期间液体平衡与死亡之间呈J型曲线关系，CRRT期间净超滤率与死亡之间呈J型或U型曲线，但是最佳范围是否应为1.0~1.75 ml/kg/h还有争议。目前缺乏高级别循证医学证据指导液体平衡和净超滤率设置，暂遵循液体和血流动力学管理原则来设置。未来需要在液体管理/净超滤率开始时机、速率、终止时机等方面进一步研究。