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北大医院团队研究证实：早期激素治疗可显著延缓IgA肾病患者肾功能衰退

发表时间：2025-05-29 18:03:20

编者按

IgA肾病（IgAN）是我国最常见的原发性肾小球肾炎。当前的KDIGO指南建议采用全身性糖皮质激素治疗以减轻IgAN患者的肾小球炎症，但启动激素治疗的最佳时机仍存在争议。北京大学第一医院团队开展的一项回顾性研究首次证实：对于需要激素治疗的IgA肾病患者，早期启动糖皮质激素（肾活检后30天内）可显著降低肾功能恶化风险，长期保护肾脏功能。该研究成果于近期发表在国际权威肾脏病学期刊Nephrology Dialysis Transplantation。

研究背景

IgAN的特征为肾活检显示肾小球系膜区IgA沉积。目前国际公认的IgAN发病机制是“四重打击”学说，该学说认为IgA1异常糖基化（Gd-IgA1）与免疫复合物形成相关，这些复合物沉积在肾系膜区，引发炎症反应。因此，IgAN被认为是一种自身免疫性肾病，这为使用糖皮质激素和免疫抑制剂调节免疫反应、延缓疾病进展的治疗策略提供了理论依据。
全身性糖皮质激素在IgAN治疗中的应用长期存在争议，尤其是在适应证、最佳剂量和时机方面。TESTING试验显示，糖皮质激素可降低高风险IgAN患者（蛋白尿更严重、肾功能受损）的肾衰竭风险，但这一获益伴随更高的不良事件发生率。现行KDIGO指南建议采用全身性糖皮质激素治疗以减轻IgAN患者的肾小球炎症，但启动激素治疗的最佳时机仍存在争议。一些学者主张早期糖皮质激素干预以防止不可逆肾损伤，而另一些学者则建议在充分尝试支持治疗后再延迟免疫抑制治疗，以减少激素相关并发症。

IgAN新兴疗法的发展在扩大了IgAN的治疗选择的同时，也使糖皮质激素在其管理中的应用更加复杂。鉴于此，IgAN的管理应更加精细，治疗决策应基于对患者病情的综合评估，包括蛋白尿、肾功能和肾脏病理。激素启动时机已成为影响IgAN患者长期预后的关键因素。因此，北京大学第一医院研究肾内科团队开展了这项旨在评估早期与延迟启动激素治疗对IgAN患者长期预后影响的研究。

研究方法

本研究为回顾性观察研究，共纳入268例肾活检后3年内接受糖皮质激素治疗超过3个月的IgAN患者。患者分为早期治疗组（活检后30天内启动激素治疗）和延迟治疗组（活检后30天以上启动）。通过倾向评分匹配（PSM）构建匹配队列，采用Kaplan-Meier曲线和Cox回归分析评估预后。主要终点为复合肾脏结局[估计肾小球滤过率（eGFR）下降>50%、终末期肾病（ESKD）或肾脏相关死亡]。次要终点包括eGFR下降>30%或>40%、eGFR斜率及治疗1年内的平均蛋白尿水平。

研究结果

1.基线特征

早期治疗组女性患者比例显著高于30天以上组（男女比例：0.89 vs. 1.54，P=0.041）（表1）。此外，早期治疗组患者中重度新月体病变（C2）比例显著更高，而延迟治疗组中轻度新月体病变（C1）比例更高（30天内 vs. 30天以上组的C0/C1/C2：30.2%、38.1%、31.7% vs. 31.6%、59.5%、8.9%，P<0.001）。为了比较两组的预后，倾向评分匹配后纳入191例IgAN患者，控制了年龄、性别、MAP、血清肌酐、eGFR、24小时尿蛋白和牛津分型（MEST-C）评分等基线特征，确保临床特征良好平衡。

表1. 入组人群及倾向评分匹配后纳入患者的人口学特征

2.糖皮质激素治疗时机与IgAN预后

倾向评分匹配后，10年复合终点各组分的事件率总结于表2。早期治疗组主要复合终点的发生率显著低于延迟治疗组，风险比（HR）为0.41（95%CI：0.17~0.96，P=0.041）。对于次要终点，两组在eGFR下降≥30%或≥40%的患者比例上存在显著差异。具体而言，与延迟治疗组相比，早期治疗组eGFR下降30%的风险更低，HR为0.48（95%CI：0.24~0.98，P=0.04），eGFR下降40%的HR为0.34（95%CI：0.14~0.81，P=0.01）。

表2. 不同激素治疗时机的主要和次要结局

Kaplan-Meier生存分析显示，两组在复合终点的发生上存在显著差异，表明早期治疗组的肾脏存活率更高（Log-rank P=0.022）。同样，eGFR下降30%或40%的发生率在两组之间也存在显著差异，Log-rank P值分别为0.045和0.014（图1）。

图1. Kaplan-Meier生存分析。

（a）主要终点，（b）eGFR下降≥30%和（c）eGFR下降≥40%。

Cox回归分析评估复合终点事件发生的差异。单因素分析显示，延迟启动激素治疗和牛津分型T病变的存在与IgAN患者的复合事件显著相关。在调整年龄、性别、24小时尿蛋白、MAP和MEST-C分型等因素后，早期启动治疗被确定为复合终点事件的保护因素，HR为0.33（95%CI：0.14~0.77，P=0.01）。

3.糖皮质激素治疗时机对eGFR和蛋白尿的影响

为了评估早期与延迟启动激素治疗对IgAN患者10年预后的影响，研究团队进一步比较了两组的eGFR斜率。早期治疗组的平均eGFR斜率为-1.0 ml/min/1.73m2/年，而延迟治疗组为-2.9ml/min/1.73m2/年（P=0.039）（图2）。然而，使用中位值时，差异不显著。早期和延迟糖皮质激素治疗组在平均蛋白尿方面无显著差异。

图2. 糖皮质激素治疗时机对eGFR的影响

4.IgAN患者的生存预后

肾脏存活定义为eGFR下降<30%（Survival 1）、<40%（Survival 2）或<50%（Survival 3）。早期治疗组的中位随访时间为64个月，延迟治疗组为62个月。总体而言，早期治疗组的肾脏存活率高于延迟治疗组。这些差异在7年随访时对于eGFR下降<30%（79.9% vs. 62.3%，P=0.044）和<50%（93.2% vs. 81.9%，P=0.028）的肾脏存活率具有统计学意义。在9年随访时，早期治疗组的肾脏存活率（eGFR下降<50%）仍显著高于延迟组（87.6% vs. 68.5%，P=0.028）。

5.亚组分析

根据年龄、性别、初始eGFR、肾活检时的蛋白尿水平和MEST-C分型、病理纤维蛋白样坏死以及是否联合其他免疫抑制剂等因素划分亚组。结果显示，基线预设亚组中主要终点无显著异质性，提示上述因素未干扰激素启动时机的效果。

6.敏感性分析

考虑到患者启动糖皮质激素治疗时临床和病理基线的变异性，临床基线特征以反映治疗启动时的参数，包括年龄、24小时尿蛋白总量（UTP）、估算肾小球滤过率（eGFR）和平均动脉压（MAP）。Kaplan-Meier生存曲线分析显示，两组之间存在显著差异（Log rank P=0.014）。在调整性别、年龄、eGFR、UTP、MAP和牛津分型（Oxford Classification）后，激素治疗时机成为影响长期预后的独立因素[P=0.017；风险比（HR）0.27（95%CI：0.10~0.80）]。

研究结论及未来展望

本研究结果表明，对于需要激素治疗的IgAN患者，早期启动糖皮质激素治疗可能有助于减少肾功能下降，保护长期肾脏功能。未来，仍需进一步开展机制研究和随机对照试验（RCT）以验证本研究中的发现，并探讨IgAN激素治疗的最佳时间窗。

来源：Clin Kidney J. 2025 Mar 17;18(5):sfaf076.