编者按

肌少症与多种疾病和老年综合征存在内在联系，是慢性肾脏病（CKD）患者，尤其是老年终末期肾病（ESKD）和维持性血液透析（MHD）患者的常见并发症，严重影响患者生活质量和预后。在第十二届肾脏病学新进展西湖论坛上，首都医科大学宣武医院肾科贾强教授受邀就“老年血液透析患者肌少症”这一话题进行了详细分享。本文对此内容进行总结，以飨读者。

专家简介

贾强 教授
首都医科大学宣武医院肾脏内科主任医师、教授
社会主要任职：
①北京生物医学工程学会
血液净化专业委员会 主任委员
②首都医科大学医患沟通与技巧
联合教研室 主任

一、肌少症概念

肌少症（Sarcopenia）于1989年由Rosenberg首次命名，2010年，欧洲老年人肌肉减少症工作组（EWGSOP）首次将肌少症定义为增龄相关的肌肉量（muscle mass）减少、同时伴有肌肉力量（muscle strength）下降和/或躯体功能（physical performance）减退的老年综合征。2014年，亚洲肌肉减少症工作组（AWGS）在EWGSOP 2010的基础上，基于亚洲人群的流行病学数据明确提出了亚洲人的肌少症诊断界值，为亚洲人群肌少症的深入研究奠定了基础。国内外已有多项基于不同人群的共识发布。

二、流行病学及预后

根据AWGS的标准，中国老年人肌少症的总体患病率为11%~18%。增龄是原发肌少症的主要危险因素，其他继发因素包括不良生活方式、营养不良和疾病等。

肌少症是慢性肾脏病（CKD）患者，尤其是老年终末期肾病（ESKD）和维持性血液透析（MHD）患者的常见并发症。血液透析患者肌少症患病率高于CKD非透析患者和腹膜透析患者，尤其是老年血液透析患者，男性肌少症患病率高于女性。我国关于CKD肌少症的研究主要集中在MHD患者，多项研究显示，单中心或多中心肌少症诊断比例为13.7%~16.8%。受入排标准限制，MHD患者真实的肌少症患病率可能远高于此。

Ren等研究表明血液透析合并肌少症的患者1年的生存率为88.9%，明显低于未合并肌少症的患者。在韩国的一项前瞻性研究中肌少症是死亡和心血管事件的重要预测指标。

三、老年血液透析患者病因

肌少症最常见的病因为老化、肿瘤、营养不良，其中以老化最为重要。老年血液透析患者肌少症的病因除上述因素外，还可能与下面因素有关：①基础病及共存疾病、透析并发症和CKD患者典型的慢性炎症状态；②代谢性酸中毒、胰岛素抵抗、维生素D缺乏、激素失衡等。以上所有这些条件共同增加了蛋白质降解，减少了蛋白质合成，导致负蛋白质平衡。有研究表明，MHD患者血清FGF21（成纤维细胞生长因子）升高与肌少症风险增加相关。

四、临床表现与诊断

1. 临床表现

包括体重减轻、肌力减退、走路速度变慢、握力下降、行动不便。

2. 诊断

(1) 诊断标准

肌肉含量减少是诊断肌少症的必要条件，再加上肌肉力量减少或体能下降构成完全诊断。若同时满足肌肉上述三点，可诊断为严重肌少症。主要检查手段有成像技术、CT、MRI、PET、超声等。肌少症诊断的基本步骤：测定肌力再进行肌量的检测，最后再进行身体活动能力检查，评估是否为严重肌少症。

2014年AWGS颁布肌少症诊断标准，并于2019年进行修订。中国CKD肌少症专家共识推荐使用AWGS2019的诊断界值。

肌肉力量：应用弹簧式或液压式握力测量手部握力，男性<26 kg，女性<18 kg。

肌肉质量：采用多频生物电阻抗与双能X线测量。多频生物电阻抗法男性<7.0 kg/m2，女性<5.7 kg/m2。双能X线法：男性<7.0 kg/m2，女性<5.4 kg/m2。

肌肉功能：采用简易机体功能评估法。简易机体功能评估法<9分、6 m步速<1.0 m/s、5次起坐试验12 s作为诊断标准。

透析相关肌少症应注意与脆弱综合征、蛋白能量消耗（PEW）相鉴别。

（2）CKD肌少症诊断流程（图1）

图1. CKD肌少症诊断流程

五、危险因素、筛查与评估

对有CKD肌少症危险因素（表1）的患者，建议控制相关因素，以减少肌少症发生风险。

表1. CKD肌少症的危险因素

建议对CKD患者使用小腿围、SARC-F问卷或SARC-CalF问卷筛查肌少症（表2）。

表2. 肌少症SARC-F和SARC-CalF筛查问卷

（肌少症界值：小腿围为男性<34 cm，女性<33 cm；SARC-F问卷<4分；SARC-CalF问卷<11分）

CKD肌少症的评估分为肌肉力量、肌肉含量和躯体功能三大部分。体能评估方法见表3。

表3. CKD肌少症的评估

六、治疗

预防大于治疗，非药物疗法位居肌少症干预策略的核心地位。肌少症的干预措施包括药物及非药物疗法，目前为止，美国食品药品监督管理局（FDA）尚未批准任何用于治疗肌少症的药物。

老年血液透析患者肌少症的治疗主要分为对原发病的治疗、优化透析质量治疗、营养治疗、康复治疗和药物治疗。不同患者具体情况不同，临床需要根据患者的基础病、共存疾病、残肾功能、营养情况、代谢水平和肌肉功能等量身打造综合、个体化的干预方案。具体如下：

1.基础病及共存疾病：追根溯源，标本兼治。

2.优化透析质量：应用超纯透析液及生物相容性更佳的透析器优化透析治疗，保证透析充分性和内环境稳定，减少并延缓肌少症的发生与发展。

3.营养支持治疗：对所有肌少症和疑似肌少症的CKD患者进行营养风险评估，并给予适当营养干预（酌情参考《肌少症膳食营养处方中国专家共识和解决方案（2024）》），核心在于平衡蛋白质和能量摄入，改善内环境以及炎症状态。具体营养治疗建议如下：

①蛋白质摄入量：1.0~1.2 g·kg IBW-1·d-1（体重：ideal body weight，IBW）且50%以上为高生物价蛋白。

②热量摄入为35 kcal·kg IBW-1·d-1，60岁以上患者和活动量较小患者热量摄入可减少至30~35 kcal·kg  IBW-1·d-1。

③患者根据血钙水平及同时使用的活性维生素D、拟钙剂等调整元素钙的摄入。

④患者调整膳食磷摄入量以保持血磷水平在正常范围内。

⑤控制高钾饮食，保持血钾在正常范围内。

⑥控制钠盐摄入（食盐<5 g/d），透析间期体重增加〈干体重的5.0%。适当的口服营养补充剂能够提高血清白蛋白及血红蛋白，显著提高躯体功能肌肉质量和力量。  

4.运动康复：将运动康复纳入CKD肌少症的治疗。对稳定的CKD肌少症患者，进行充分系统性评估后，采取有氧运动、抗阻运动、平衡训练和柔韧性训练等改善躯体功能（表4）。

表4. MHD肌少症患者运动处方

（RPE：Borg主观疲劳感觉评分；IRM：指一个人某个特定动作完整执行一次所能负荷的最大重量）

5.改善患者精神状况：对合并抑郁、焦虑的患者应积极进行干预，包括心理干预及药物治疗。

6.药物治疗：目前许多相关治疗药物仍在研究阶段。评估药物临床干预效果时，应优先考虑功能改善的实际临床意义而非仅关注肌肉量增加的统计学差异，因为功能增强在改善生活质量方面、减少不良事件发生方面起着至关重要的作用。

研究表明，在保持日常均衡膳食和适量运动的基础上，每日额外补充乳清蛋白或亮氨酸对于预防老年人肌肉衰减以及增强肌肉力量和强度具有显著效果。β-羟基-β-甲基丁酸（HMB）是来源于亮氨酸的关键活性代谢产物，老年人肌少症防控干预中国专家共识（2023）推荐老年肌少症患者补充3 g/d HMB。血清25羟维生素D<50 nmol/L时，老年肌少症患者予以补充维生素D，推荐量为600~800 U/d。一项针对中国老年人的研究发现，连续6个月补充必需脂肪酸n-3PUFA可以改善肌肉量、肌肉力量以及躯体功能等。

总之，老年血液透析患者肌少症的治疗应是以肾脏内科为主，联合康复科、老年科、营养科及影像科等开展多学科合作诊疗模式，尽己所能，想方设法，让老年血液透析肌少症患者以最小的代价，成为医学发展、成为医生个人和集体智慧和能力的最大获益者。

七、监测及频率

鉴于CKD及老年血液透析患者肌少症的高发病率，建议定期对他们进行肌肉含量、肌肉力量及躯体功能的监测。

对于老年血液透析患者，建议每3个月进行一次肌少症诊断检查。

对于CKD 1~2期、既往诊断肌少症，或CKD 3~5期未透析患者，建议每6个月进行一次肌少症诊断检查。

对于CKD 1~2期、既往未诊断肌少症的患者，建议每年进行一次肌少症筛查，对确诊者需同时排查其他继发因素。

八、预防

一级预防：早期筛查，提高筛查人群比例，积极治疗CKD原发病，控制危险因素，加强患者科普宣传教育。

二级预防：对已诊断老年血液透析肌少症患者，强化医患共享决策，通过营养、运动康复等综合治疗方法，纠正发病因素，控制、改善或延缓疾病进展。