编者按

2025版《移植肾原发性肾小球疾病复发临床诊疗指南》在《慢性移植肾功能不全诊疗规范（2019版）》的基础上，对移植肾原发性肾小球疾病复发的风险、预防措施、复发的诊疗措施及预后等临床关注的30个问题提出40条推荐意见，以提升肾移植受者和移植肾存活率。

一、肾脏移植受者原发性肾小球疾病复发概述

（一）原发病未明的肾脏移植受者术前评估和复发风险

临床问题1：原发病未明的肾脏移植受者，是否需要做全面的检查以进一步明确原发病？

推荐意见1：原发病未明的肾脏移植受者行详细术前评估以尽可能明确原发病（推荐强度B，证据等级2a）。

临床问题2：原发病未明的等待肾脏移植患者应常规做哪些血液学检查以协助明确原发病？ 

推荐意见2：建议原发病未明的等待肾脏移植患者进行肾小球疾病指标的检查，如自身抗体、抗GBM抗体、ANCA、C3、C4、血清免疫固定电泳和抗PLA2R抗体等指标（推荐强度B，证据等级2a）。

临床问题3：原发病未明的肾脏移植受者是否需要行基因检测？ 

推荐意见3：建议所有原发病未明的等待肾脏移植患者行基因检测，基因检测方法包括全外显子组测序（whole exome sequencing，WES）或者肾病基因测序（推荐强度B，证据等级2b）。

临床问题4：原发病未明的肾脏移植受者发生移植肾肾小球疾病的风险如何？ 

推荐意见4：原发病未明的肾脏移植受者发生移植肾肾小球疾病的风险与活检明确的原发性肾小球肾炎（primary glomerulonephritis，GN）的风险相当，建议肾脏移植术后严密监测，必要时行移植肾活检，以尽早明确诊断（推荐强度B，证据等级2b）。

（二）基因检测在辅助诊断肾脏疾病的应用

临床问题5：基因检测是否有助于终末期肾病（ESRD）患者的原发病诊断？ 

推荐意见5：推荐ESRD患者行基因检测，以提升原发病诊断的阳性率和准确率，特定人群行基因检测价值更大（推荐强度B，证据等级2b）。

临床问题6：哪些肾脏病人群适合行基因检测？ 

推荐意见6：推荐耐糖皮质激素肾病综合征、局灶性节段性肾小球硬化、膜性肾病、非典型溶血尿毒综合征、血栓性微血管病、原发性高草酸尿症等疾病患者行基因检测，其结果在评估移植后复发风险及决定是否施行防治措施中发挥重要作用（推荐强度B，证据等级2b）。 

推荐意见7：推荐综合基因检测的阳性率及对临床诊疗的必要性和重要性行基因检测，对于儿童发病、家族史、家族近亲婚育史、合并肾外疾病表现、临床可疑遗传性肾病者和推荐意见2中的疾病以及uESRD 肾脏移植受者推荐行基因检测（推荐强度B，证据等级2b）。

临床问题7：肾脏疾病的基因检测有哪些检测方法？ 

推荐意见8：推荐综合病史、临床表现、家族史和病因诊断的疑难程度等选择相应的基因检测技术，包括 Sanger或 NGS的目标基因组合测序、NGSWES、全基因组测序及基因拷贝数变异等（推荐强度B，证据等级2b）。

二、移植肾原发病复发的诊断和监测生物标志物

临床问题8：移植肾原发病复发的诊断是否需要移植肾活检？ 

推荐意见9：肾脏移植受者怀疑移植肾原发病复发时，行抗PLA2R抗体检测有助于部分膜性肾病的诊断，推荐行移植肾活检，以明确诊断；对复发高危受者行程序性移植肾活检（推荐强度 A，证据等级1b）。

临床问题9：肾脏移植受者用于监测常见移植肾原发病复发的生物标志物有哪些？ 

推荐意见10：原发病为膜性肾病的受者推荐血清抗PLA2R抗体监测以评估复发风险（推荐强度A，证据等级1b）。其他肾小球疾病目前尚无统一的用于移植肾原发病复发监测的血清学生物标志物（推荐强度B，证据等级2b）。

三、肾脏移植受者原发性肾小球疾病复发

（一）移植肾局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）复发

临床问题10：移植肾FSGS复发的高风险因素有哪些？ 

推荐意见11：建议关注以下移植肾FSGS复发的高风险因素，即儿童期发病、活体捐献移植、自体肾病理有系膜增生、迅速发展为ESRD、移植前蛋白尿水平高、既往移植肾FSGS复发等（推荐强度 C，证据等级4）。

临床问题11：术前预处理能否降低肾脏移植受者FSGS复发的风险？ 

推荐意见12：FSGS 复发风险较高的肾脏移植受者行术前血浆置换，可能有助于降低移植 后FSGS 复发风险；使用抗 CD20 单抗预处理，可能有助于降低移植后FSGS复发风险（推荐强度 C，证据等级4）。

临床问题12：移植肾FSGS复发选择哪些治疗措施？ 

推荐意见13：移植肾FSGS复发在肾移植早期的受者，推荐首选血浆置换治疗（推荐强度 A，证据等级1b）。 

推荐意见14：建议根据移植后时间和感染风险等综合判断是否给予糖皮质激素冲击治疗；给予肾素血管紧张素系统抑制剂治疗，调整钙调磷酸酶抑制剂，包括适当提高他克莫司浓度，或将他克莫司更换为高剂量环孢素A（推荐强度C，证据等级4） 。

推荐意见15：建议在血浆置换和糖皮质激素冲击治疗的基础上，加用抗CD20单克隆抗体治疗（推荐强度C，证据等级4）。

临床问题13：难治性移植肾FSGS复发有哪些治疗措施？ 

推荐意见16：在血浆置换和抗CD20单克隆抗体治疗无效时，经评估机体耐受的情况下给予促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）或者 CD80/CD86 共刺激信号阻断剂阿巴西普治疗（推荐强度C，证据等级4）。

（二）移植肾IgA肾病复发

临床问题14：移植肾IgA肾病复发的影响因素有哪些？ 

推荐意见17：移植肾IgA肾病复发的危险因素包括年轻受者、自体肾IgA肾病快速进展、自体肾活检有新月体、抢先肾脏移植、预存供者特异性抗体（donor specific antibody，DSA）、移植后新生供者特异性抗体、免疫相容性更强的活体供肾肾脏移植（推荐强度B，证据等级2c）。 

推荐意见18：人类白细胞抗原（human leuko-cyte antigen，HLA）-B 位点不匹配是移植肾 IgA肾病复发的保护因素（推荐强度B，证据等级2c）。

临床问题15：移植肾IgA肾病复发的预测因子有哪些？ 

推荐意见19：关注移植肾IgA肾病复发的预测因子，分泌型IgA可能是有价值的预测性生物标志物（推荐强度B，证据等级2b）。

临床问题16：移植肾IgA肾病复发的预防措施有哪些？ 

推荐意见20：糖皮质激素的使用可降低移植肾IgA肾病复发的风险，IgA肾病 肾脏移植受者避免停用糖皮质激素（推荐强度B，证据等级2c）。

临床问题17：移植肾IgA肾病复发的治疗措施有哪些？ 

推荐意见21：移植肾IgA肾病复发时，应启动最大耐受剂量的肾素-血管紧张素-醛固酮阻滞剂的治疗并控制血压在理想范围（推荐强度A，证据等级1a）。 

推荐意见22：移植肾IgA肾病复发时可采用糖皮质激素冲击治疗方案；移植肾新月体lgA肾病复发可采用糖皮质激素联合环磷酰胺的治疗方案（推荐强度B，证据等级2b），同时注意调整霉酚酸酯剂量；可将钙调磷酸酶抑制剂作为基础免疫抑制剂（推荐强度B，证据等级3a）；也可使用抗CD20单克隆抗体延缓疾病进展（推荐强度B，证据等级3a）。 

推荐意见23：移植肾IgA肾病复发时建议酌情行扁桃体切除术（推荐强度B，证据等级2c）。

临床问题18：移植肾IgA肾病复发的预后如何？ 

推荐意见24：重视移植肾IgA肾病复发导致移植肾功能丧失的危险因素，包括24 h尿蛋白>1. 0 g、未控制的高血压、较高的体重指数（BMI）、男性受者、组织学表现为新月体及显著的间质纤维化等（推荐强度B，证据等级2a）。 

推荐意见25：复发性IgA肾病的第二次肾脏移植长期预后良好，因IgA肾病复发导致移植肾功能丧失后可行二次肾脏移植（推荐强度B，证据等级2c）。

（三）移植肾特发性膜性肾病复发

临床问题19：移植肾特发性膜性肾病复发的危险因素有哪些？ 

推荐意见26：肾脏移植前或移植时将 PLA2R抗体阳性作为移植肾特发性膜性肾病复发可能的危险因素（推荐强度B，证据等级2a）。

推荐意见27：免疫抑制方案与移植肾特发性膜性肾病复发无关（推荐强度B，证据等级2c）。

临床问题20：移植肾特发性膜性肾病复发的预测因子有哪些？ 

推荐意见28：移植肾特发性膜性肾病复发的预测因子包括抗PLA2R抗体阳性较强（推荐强度 B，证据等级 2c）、术后 3个月蛋白尿（推荐强度 B，证据等级2a）。

临床问题21：移植肾特发性膜性肾病复发的预防措施有哪些？ 

推荐意见29：肾脏移植前抗PLA2R抗体阳性并非肾脏移植的禁忌证，肾脏移植前抗PLA2R抗体水平较高时，给予包括抗CD20单克隆抗体的诱导治疗和更强的免疫抑制维持治疗预防移植肾特发性膜性肾病复发（推荐强度B，证据等级2a）。 

推荐意见30：推荐肾脏移植前抗PLA2R抗体阳性的受者移植后密切监测膜性肾病复发（推荐强度B，证据等级2a）。

临床问题22：移植肾特发性膜性肾病复发的治疗措施有哪些？ 

推荐意见31：推荐移植肾特发性膜性肾病复发后给予RAAS阻滞剂，并在肾功能恶化、肾病综合征、血栓栓塞并发症时加强免疫抑制剂的维持治疗，禁忌证除外（推荐强度A，证据等级1a）。 

推荐意见32：移植肾特发性膜性肾病复发后，当抗PLA2R抗体水平持续升高，尤其是蛋白尿增加时可使用抗CD20单克隆抗体治疗；移植肾特发性膜性肾病复发早期使用抗CD20单克隆抗体（推荐强度B，证据等级2a）。

临床问题23：影响移植肾特发性膜性肾病复发的预后因素有哪些？ 

推荐意见33：推荐重视移植肾特发性膜性肾病复发导致移植肾功能丧失的危险因素，包括蛋白尿的严重程度（>1. 0 g/24 h)、复发治疗后 eGFR<30 ml/（min·1. 73m2）（推荐强度B，证据等级2a）、术后抗PLA2R抗体的持续或再现（推荐强度 B，证据等 级2b）。

（四）移植肾PGNMID复发

临床问题24：移植肾伴单克隆IgG沉积的增生性肾小球肾炎（PGNMID）复发高危因素有哪些？术前预处理是否可以减少移植肾 PGNMID复发？ 

推荐意见34：目前移植肾PGNMID复发高危因素不明确，也没有减少复发的有效预处理方案；使用抗 CD20 单克隆抗体预处理，可减少复发时血肌酐及尿蛋白水平（推荐强度D，证据等级5）。

临床问题25：移植肾PGNMID复发的治疗措施有哪些？ 

推荐意见35：移植肾PGNMID复发受者使用抗CD20单克隆抗体，可改善部分受者的肾功能及蛋白尿水平（推荐强度B，证据等级2b）；其他方案包括硼替佐米、人免疫球蛋白、达雷妥尤单克隆抗体、血浆置换及高剂量甲泼尼龙联合或不联合环磷酰胺（推荐强度C，证据等级4）。

临床问题26：移植肾PGNMID复发影响预后的因素有哪些？ 

推荐意见36：关注影响移植肾PGNMID预后因素，包括术后最高蛋白尿水平、未及时明确诊断、确诊时血清肌酐水平、原发病为膜性增生性肾小球性肾炎（membrano-proliferative glomerulonephri-tis，MPGN）、移植肾病理表现为 MPGN 样改变（推荐强度B，证据等级2b）。

（五）移植肾C3肾小球病复发

临床问题27：C3 肾小球肾炎（C3GN）和致密物沉积病（DDD）受者移植后复发危险因素包括哪些？ 

推荐意见37：C3GN和DDD在肾脏移植术后复发比例高，目前术后复发的危险因素尚不十分明确。低补体血症可能是术后复发的高危因素，建议术前评估时关注（推荐强度B，证据等级2b）。

临床问题28：C3肾小球病肾脏移植受者术前预处理是否可以减少复发？ 

推荐意见38：目前无术前预处理减少术后复发的证据，供受者均存在C3肾小球病相关基因突变并非活体肾脏移植的绝对禁忌证（推荐强度D，证据等级5）。

临床问题29：移植肾C3肾小球病的治疗方案包括哪些？ 

推荐意见39：目前移植肾C3肾小球病并无统一推荐治疗方案。抗CD20单克隆抗体、C5单克隆抗体（依库珠单克隆抗体）以及血浆置换可能改善部分受者的肾功能，但具体疗效不确切（推荐强度B，证据等级2b）。

临床问题30：原发病病理诊断为 MPGN 受者，术前评估需要注意什么？ 

推荐意见40：原发病诊断为MPGN的受者，其自体肾活检和移植肾活检重点关注免疫荧光 C3和IgG沉积情况。若免疫荧光以C3沉积为主，则需考虑C3肾小球病可能；如以 IgG 沉积为主，则需要做IgG亚型及Kappa和Lambda染色，以明确是否为PGNMID；有条件的尽量明确电子显微镜下的病理改变（推荐强度D，证据等级5）。

总结

该指南根据国内外研究成果对原发性肾小球疾病在移植以后复发的危险因素、预防措施、治疗措施以及预后等四个方面做了全面的梳理和汇总，为移植肾原发病复发的预防和诊疗提供科学依据，规范临床医生的诊疗实践，协助肾内科和肾脏移植医师提升对移植肾原发病复发的认识，术前全面评估，尽可能明确原发病病因，术后严密监测，及早行移植肾活检明确诊断，制定精准治疗方案，提升移植肾和肾脏移植受者存活率。

中华医学会器官移植学分会. 移植肾原发性肾小球疾病复发临床诊疗指南. 中华器官移植杂志. 2025; 46(2): 85-105.