总结
2型糖尿病（T2D）相关慢性肾脏病（CKD）属于典型心肾代谢共病人群，新发心力衰竭尤其是射血分数保留心衰（HFpEF）风险显著升高，但临床上普遍存在心衰漏诊、风险识别不足的现实困境。HFpEF-ABA评分仅依靠年龄、体质量指数（BMI）、房颤病史3项临床易得指标，无需影像学、生物标志物即可完成风险评估。近期发表于心衰领域核心期刊Journal of Cardiac Failure的FIDELITY汇总事后分析，探索HFpEF-ABA评分用于无心衰病史T2D相关CKD人群的预后价值，同时评估不同风险分层中高选择性非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）非奈利酮的疗效与安全性，为临床心衰预防策略带来新思路。
一、研究背景
心血管-肾脏-代谢疾病相互交织，使得T2D相关CKD患者不仅面临肾功能持续恶化，同时也是心衰高危人群，HFpEF在该群体中尤为高发。由于HFpEF临床表现缺乏特异性，水肿、气短等症状常被糖尿病肾病、容量负荷改变掩盖，大量亚临床、未确诊HFpEF患者无法得到早期干预，显著提升心血管死亡与心衰住院风险。
HFpEF-ABA评分首次被正式纳入《2026 ACC心力衰竭伴射血分数保留（HFpEF）管理专家共识决策路径》，仅需年龄（Age）、BMI（body mass index）、房颤（atrial fibrillation）三个临床常规采集变量，无需超声心动图数据，被定位为基层医疗机构及电子病历系统人群筛查工具。但该评分在尚未确诊心衰的T2D相关CKD人群中的预测价值尚不明确，同时不同HFpEF-ABA风险分层下，非奈利酮的心肾保护效应是否存在差异，缺少循证证据支持。
非奈利酮凭借精准独特的药理机制突破传统治疗局限，以高选择性、高亲和力结合盐皮质激素受体（MR），不依赖降压、降糖即可发挥独立的心肾靶器官保护作用，被国内外权威指南强烈推荐为T2D相关CKD、左室射血分数（LVEF）≥40%心衰人群的一线用药。
二、研究方法
该研究为FIDELITY汇总事后分析，纳入FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD两项全球多中心Ⅲ期临床试验，共计12 990例T2D相关CKD受试者，排除基线已经存在心衰的患者，最终11 950例基线可计算HFpEF-ABA评分且无明确心衰诊断的患者纳入分析。
主要终点为心血管死亡或新发心衰住院复合终点。
三、研究结果
（1）人群基线特征
受试者平均年龄65±10岁，女性占30%，HFpEF-ABA评分中位数62%；其中高风险组（≥75%）占28%，低/中风险组（＜75%）占72%。
与低/中HFpEF-ABA风险组相比，高风险组患者年龄更大、BMI显著升高，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、房颤、高血压患病率更高，估算肾小球滤过率（eGFR）水平更低，利尿剂、GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）使用率更高。高风险组白人、女性占比更高。尽管全部受试者基线均接受优化的RAS抑制剂治疗，高风险人群整体心血管基础负担显著高于低/中风险组，提示HFpEF-ABA评分可以有效识别临床特征更高危的亚组人群。
（2）HFpEF-ABA≥75%提示新发心衰、心血管死亡风险翻倍
随访期间，724例（6%）发生复合终点事件（心血管死亡或新发心衰住院），事件发生率2.0/100人-年；4%发生新发心衰住院，3%发生心血管死亡。经过多变量校正，对比低/中风险组，基线HFpEF-ABA高风险组主要终点事件风险显著增加1.18倍（HR=2.18，95%CI：1.86~2.55，P＜0.001）、新发心衰住院显著增加1.61倍（HR=2.61，95%CI：2.13~3.19，P＜0.001）、心血管死亡风险显著增加79%（HR=1.79，95%CI：1.41~2.26，P＜0.001）（表1）。
表1. 根据基线HFpEF-ABA评分评估无心衰T2D相关CKD受试者的心血管结局
将HFpEF-ABA作为连续变量分析发现，当评分＞60%之后，心血管事件发生率呈陡峭上升趋势，呈现显著非线性相关（图1左）。该结果证实，HFpEF-ABA评分不仅仅用于确诊呼吸困难患者的HFpEF诊断，同样可以作为无心衰T2D相关CKD人群的预后风险分层工具，识别潜在高风险个体，提示需要进一步完善心脏超声、利钠肽等检查，开展心衰早期防控。
图1. HFpEF-ABA评分与心血管死亡或新发心衰住院相关性以及非奈利酮的治疗效应
（3）不同HFpEF-ABA分层患者均可从非奈利酮治疗中显著获益
在所有无心衰受试者中，非奈利酮显著降低心血管死亡或新发心衰住院复合风险17%（HR=0.83，95%CI：0.72~0.96，P=0.014）、新发心衰住院风险17%（HR=0.83，95%CI：0.69~1.00，P=0.047），在低/中风险组与高风险组中均有获益，组间交互检验P值分别为0.68、0.89（表2）。该结果表明，无论HFpEF-ABA评分处于何种分层，非奈利酮均可降低心血管不良预后风险。当对HFpEF-ABA评分进行连续建模分析时，亦观察到类似结果（P交互=0.82）（图1右）。这提示，对于T2D相关CKD人群，无论HFpEF-ABA评估心衰风险高低，只要符合用药指征，均可启动非奈利酮；而经过HFpEF-ABA识别的高风险人群，从治疗中获得的实际临床收益更大。
表2. 根据基线HFpEF-ABA评分评估非奈利酮的治疗效应
（4）安全耐受性良好
非奈利酮整体安全可控，HFpEF-ABA高风险人群严重不良事件整体发生率高于低/中风险组（36.6% vs. 31.4%），但在同一评分分层内部，非奈利酮组严重不良事件发生率均低于安慰剂组；在两种HFpEF-ABA评分类别中，非奈利酮组严重高钾血症事件（包括血清钾>6.0 mmol/L及导致住院的高钾血症）的发生率均较低。这一结果表明，患者无需因为HFpEF-ABA评分升高而回避药物使用。
四、临床启示
1.HFpEF-ABA：适合基层推广的心衰初筛工具
HFpEF-ABA评分最大优势是仅依靠3项常规临床信息，不需要特殊检验、超声检查，弥补H2FPEF、HFA-PEFF评分依赖影像、生物标志物的短板，尤其适合基层门诊、肾内科、内分泌科对大量T2D相关CKD患者开展快速心衰风险初筛。既往该评分多用于有呼吸困难症状的疑似HFpEF患者，该研究拓展其适用场景：即使没有心衰相关症状，T2D相关CKD人群HFpEF-ABA≥75%，即预示未来新发心衰、心血管死亡风险翻倍，应当进一步完善利钠肽、心脏超声，排查隐匿HFpEF，提前启动心衰预防策略。
2.从“治疗心衰”走向“预防心衰”，非奈利酮的定位更新
既往非奈利酮临床关注点集中在延缓糖尿病肾病进展，FIDELITY系列分析不断强化其心衰预防价值，针对基线尚无心衰的T2D相关CKD患者，能够降低新发心衰住院风险。本研究进一步表明，该保护作用覆盖全部HFpEF-ABA风险谱，风险越高的患者，绝对获益越大。
在心肾代谢全程管理模式下，内分泌、肾内科接诊T2D相关CKD患者，除降糖、控压、护肾之外，心衰预防应纳入常规目标。借助HFpEF-ABA完成快速分层，识别高危个体，尽早启动非奈利酮治疗，实现A期/B期心衰的早期干预，减少进展为症状性心衰。
3.风险分层指导个体化安全性管理
HFpEF-ABA高风险人群使用非奈利酮，血钾＞5.5 mmol/L的发生风险增幅更大，临床应当加强血钾基线评估与用药后随访监测。但该现象并没有转化为严重高钾血症和高钾相关住院增多，提示无需因这一实验室指标变化拒绝用药。临床实践中基线血钾偏高、高HFpEF-ABA评分的患者，可以更密切随访血钾，必要时配合降钾药物，维持药物长期使用，获取心肾获益。
五、总结
该研究基于HFpEF-ABA评分的汇总分析证实，在没有明确心衰病史的T2D相关CKD人群中，简单易用的HFpEF-ABA评分可以有效预测新发心衰住院和心血管死亡风险。非奈利酮在全部风险分层均可降低心血管不良事件，整体安全性可控。HFpEF-ABA评分实现了仅依靠基础临床指标完成大规模心衰风险初筛，推动T2D相关CKD人群心衰从被动治疗向早期预防转变，进一步优化心肾代谢共病的综合管理路径。
参考文献Inciardi RM, et al. J Card Fail . 2026 Aug 10:S1071-9164(26)00454-9. doi: 10.1016/j.cardfail.2026.07.023. Online ahead of print.
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（来源：《肾医线》编辑部）
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