编者按

随着人口老龄化及代谢性疾病流行，心血管-肾脏-代谢综合征（CKM）作为2023年美国心脏协会（AHA）提出的全新概念，正迅速成为多学科交叉的学术焦点[1]。CKM并非简单的心、肾、代谢疾病叠加，而是以代谢异常为核心、炎症与纤维化为共同通路、导致多器官损害的全身性疾病[2]。

在近期召开的长安心血管病学大会（CIC 2026）上，中南大学湘雅二医院彭道泉教授发表重要演讲，深入剖析了CKM的病理生理分期、早期筛查的关键短板以及以抗炎抗纤维化为核心的综合管理策略。



一、CKM 2期：患病率最高、干预价值最大的关键窗口

CKM以代谢异常、慢性肾脏病（CKD）与心血管疾病（CVD）之间的病理生理相互作用为特征，常由代谢异常始动，经炎症与纤维化通路导致多器官损害，三者互为因果、彼此加重。基于病理生理进程、疾病风险分层与防治可行性，美国心脏协会（AHA）将CKM划分为0~4期，以实现精准分期管理[3]。

国内外流行病学数据显示，CKM总体患病率高达90%，其2期人群占比最高、覆盖人群最广[4,5]。中国开滦研究（纳入97 777例成年受试者）进一步证实（图1）：

CKM 2期人群占比达53.6%，是CKM防控的核心人群；

相较0期，2期患者全因死亡风险升高72%，且风险随分期升高呈阶梯式递增。

图1. CKM 各期人群分布及全因死亡风险比（中国开滦研究）

CKM 2期不仅涵盖各类代谢危险因素人群，更纳入中高危CKD患者。研究显示，CKD早期即伴随显著心血管风险：即便肾功能尚处于G1期[eGFR≥90 ml/（min·1.73 m2）]，一旦合并轻度蛋白尿，心血管事件风险已为无CKD人群的1.7倍；进展至中高危阶段（CKD 1~2期伴中重度蛋白尿、CKD 3期伴轻中度蛋白尿），心血管风险进一步倍增（图2）[6]。


图2. CKD分层标准及CKD早期心血管风险

综上，CKM 2期是阻断疾病进展的关键窗口期，此时干预可高效降低心肾不良事件风险；而精准识别2期人群、把握干预时机的核心抓手，正是蛋白尿的早期筛查。

二、UACR：贯穿CKM全程的“第一预警信号”

CKD的诊断与分期，指南推荐同时依赖估算肾小球滤过率（eGFR）和尿白蛋白/肌酐比值（UACR）两大核心指标。然而，临床实践中往往过度依赖eGFR，忽视了UACR的早期预警价值，导致CKD诊断存在显著的“滞后性”。

2023年发表于《欧洲心脏杂志》的研究指出，当患者因eGFR下降被诊断为CKD时，肾单位损失已超过半数。相比之下，有研究显示在2型糖尿病（T2DM）患者中，UACR＞30 mg/g时，肾单位损失仅约20%，即便eGFR仍处于正常范围[7]。换言之，UACR是比eGFR更早出现的肾损伤信号，其水平升高直接反映肾小球滤过屏障受损，即蛋白尿的出现。

一项发表于JAMA的大型荟萃分析显示，即使在eGFR正常的人群中，当UACR处于10~29 mg/g的正常高值范围时，心肾风险已显著增加：心血管死亡风险升高30%，肾衰竭风险升高80%[8]。

微量白蛋白尿可显著增加冠脉钙化的发生与进展风险[9]，且随UACR升高，急性冠脉综合征（ACS）风险呈剂量依赖性上升[10]。

蛋白尿升高使心力衰竭发生风险增加2~3倍，且蛋白尿贯穿CKM全部分期，一旦出现，心肾风险即明显增加。

蛋白尿之所以具有如此广泛的预警价值，其本质在于：蛋白尿并非单纯的肾脏损伤标志物，而是全身血管内皮功能障碍的共同表现。肾小球内皮损伤与全身动脉内皮损伤共享同一病理基础，因此蛋白尿可同步预警肾脏与心血管双重风险（图3）。


图3. 蛋白尿作为CKM共同病理标志的机制示意图

基于上述证据，权威指南明确推荐：CKM 2期患者应每年评估UACR，高危人群需增加筛查频率。AHA已在其更新的PREVENT风险预测模型中正式纳入UACR指标，以更精准地评估CVD风险[11]。然而，我国临床实践仍严重滞后：PLACARD研究显示，CVD合并T2DM患者中，蛋白尿总患病率达32.5%[12]；CREATIVE研究则发现，CVD住院患者中仅14.5%检测了UACR，CKD 1~2期未诊断率高达100%[13]。加强UACR常规筛查，是CKM早期干预破局的关键一步。

三、炎症与纤维化：CKM进展的核心推手，MR 过度活化是关键靶点

01、炎症纤维化：贯穿CKM全病程

炎症与纤维化是CKM的核心病理生理机制，贯穿疾病全程，是连接代谢异常、血管损伤与心肾器官衰竭的关键桥梁。肥胖、糖尿病、高血压等危险因素通过氧化应激、脂肪因子释放等途径，诱导全身慢性低度炎症[14]，进而引发：

肾脏损伤：肾小球高滤过、内皮损伤、足细胞凋亡、肾小管间质纤维化、肾小球硬化，最终导致蛋白尿与肾功能衰退。

心脏损伤：心肌肥厚、心肌纤维化、心室重构、心功能不全，最终诱发心力衰竭。

02、MR过度活化：炎症纤维化的核心调控节点

盐皮质激素受体（MR）过度活化是驱动CKM炎症纤维化的关键靶点。MR广泛分布于肾脏、心脏、血管、脂肪组织等，过度激活后通过多重机制加重心肾损伤[15,16]：

肾脏：促进Na+重吸收、K+排泄，升高肾小球内压；诱导炎症因子与纤维化基因表达，加重蛋白尿与肾纤维化。

心脏：诱导心肌纤维化、心肌肥厚、心脏炎症，促进心室重构，升高心衰风险。

血管：损伤血管内皮功能，促进血管收缩与重塑，降低血管顺应性，加重血管硬化与肾小球损伤。

代谢：加重胰岛素抵抗、氧化应激与脂肪组织炎症，形成代谢异常-炎症纤维化恶性循环。

03、非奈利酮：高选择性nsMRA，精准阻断MR介导的炎症纤维化

作为新一代高选择性非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA），非奈利酮从机制层面精准靶向MR过度活化，成为CKM心肾保护的核心药物[17]。

基础研究：靶向MR通路，强效抗炎抗纤维化，实现心肾双重获益

自发性高血压大鼠模型研究显示，相较于螺内酯，非奈利酮可减少心肌胶原沉积，降低CVF、TGF-β及Caspase-3水平，从而更有效地改善心肌纤维化[18]。

DOCA盐诱导肾损伤大鼠模型研究显示，在利钠作用相同的情况下，非奈利酮相比依普利酮可更显著地降低OPN、PAI-1、MMP-2等肾组织炎症及纤维化标志物的mRNA表达[19]。

异丙肾上腺素诱导心肌损伤模型研究显示，相较于依普利酮，非奈利酮能更有效地减少心脏胶原沉积与CD68+巨噬细胞浸润，从而显著抑制心脏纤维化与炎症反应[20]。

临床研究：循证确凿，覆盖广泛CKM人群

FINEHEART整合分析汇总FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD、FINEARTS-HF三大研究，共23 000余例CKM 2~4期患者，结果显示：非奈利酮可显著降低肾脏复合终点风险20%、心血管死亡风险12%，心肾保护获益具有普适性[21]。

在FINEHEART的核心组成部分——FIDELITY合并分析（FIGARO-DKD + FIDELIO-DKD）中，中国亚组数据进一步证实：非奈利酮对中国患者的肾脏保护作用尤为突出，肾脏复合终点风险降幅达43%，心血管复合终点风险降低18%，获益优于全球人群（图4）[22]。


图4. 非奈利酮的心肾保护获益（FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD、FINEHEART）

指南推荐：权威共识，CKM综合管理核心用药

基于上述充分的循证证据，非奈利酮已获得国内外CKD、糖尿病及心衰领域多项权威指南的A类高级别推荐（图5），成为CKM综合管理中不可或缺的靶向药物之一。



图5. 非奈利酮获多项权威指南A类推荐

总结

CKM是代谢、肾脏、心血管疾病相互交织形成的疾病链条。疾病进程中，早期蛋白尿发出风险预警，炎症与纤维化则持续推进心肾重构，最终造成器官不可逆损伤，各阶段进展紧密关联。因此，CKM管理需先通过UACR筛查锁定高危人群，再直击炎症纤维化这一核心通路。

非奈利酮可精准靶向该靶点，其疗效已在基础研究与临床试验中得到充分验证，明确展现出心肾双重保护作用。CKM多学科共管，正是从被动控标向主动靶器官保护的理念升级，为患者长期预后保驾护航。

专家简介


彭道泉 教授
中南大学湘雅二医院

中南大学湘雅二医院教授、一级主任医师、博士生导师
中南大学血脂与动脉粥样硬化研究所所长
心血管内科副主任、心肌病与心衰专科主任
中华预防医学会心脏病预防与控制专业委员会常委、中华医学会心血管病分会临床研究学组委员、国家标准化心血管专病中心-心血管与代谢疾病中心主任、湖南省心血管病专业委员会副主任委员、湖南省医师协会心血管分会副会长、湖南省预防医学会心脏病预防与控制专业委员会副主任委员
加拿大卡尔加里大学及美国克利夫兰临床中心博士后研究4年
主持美国心脏病协会（1项）、国家自然科学基金（6项）等科研课题20余项
发表SCI论文90余篇
获美国专利创新奖2项
获教育部、卫生部、省科委等科技成果奖6项。

参考文献：
1.Ndumele CE, Rangaswami J, Chow SL, et al. Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Presidential Advisory From the American Heart Association. Circulation. 2023 Nov 14;148(20):1606-1635.
2.Marassi M, Fadini GP. The cardio-renal-metabolic connection: a review of the evidence. Cardiovasc Diabetol. 2023 Jul 31;22(1):195.
3.Ndumele CE, Rangaswami J, Chow SL, et al. Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Presidential Advisory From the American Heart Association. Circulation. 2023 Nov 14;148(20):1606-1635.
4.Aggarwal R, Ostrominski JW, Vaduganathan M. Prevalence of Cardiovascular-Kidney-Metabolic Syndrome Stages in US Adults, 2011-2020. JAMA. 2024 Jun 4;331(21):1858-1860. 
5.Li N, Li Y, Cui L, et al. Association between different stages of cardiovascular-kidney-metabolic syndrome and the risk of all-cause mortality. Atherosclerosis. 2024 Oct;397:118585.
6.Choi Y, Jacobs DR Jr, Shroff GR, et al. Progression of Chronic Kidney Disease Risk Categories and Risk of Cardiovascular Disease and Total Mortality: Coronary Artery Risk Development in Young Adults Cohort. J Am Heart Assoc. 2022 Nov;11(21):e026685.
7.Ruilope LM, Ortiz A, Lucia A, et al. Prevention of cardiorenal damage: importance of albuminuria. Eur Heart J. 2023 Apr 1;44(13):1112-1123.
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