2型糖尿病（T2D）相关慢性肾脏病（CKD）已成为我国CKD患者首位住院病因及新增血透的主要原因[1,2]。亚洲患者面临高蛋白尿、高终末期肾病（ESRD）进展及高死亡风险“三高风险”，而持续的蛋白尿是导致心肾预后不良结局的独立危险因素，因此实现蛋白尿达标对改善预后、延缓疾病进展至关重要[3,4]。新型高选择性非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）通过全面阻断盐皮质激素受体（MR）过度活化，发挥直接全面的抗炎抗纤维化作用；不仅能有效降低蛋白尿、延缓CKD进展；还能降低心血管事件风险，现已成为国内外权威指南一致高级别推荐的T2D相关CKD一线标准治疗药物[5,6]。

本文特邀肾内领域知名专家，复旦大学华山医院陈靖教授、河北医科大学第四医院徐金升教授、天津医科大学总医院闫铁昆教授、中国医科大学附属盛京医院周华教授，共同探讨实现T2D相关CKD患者蛋白尿达标的重要性，剖析nsMRA足量足程助力蛋白尿达标的临床应用要点。

陈靖教授

DKD治疗新范式——在延缓肾功能下降基础上实现蛋白尿达标

糖尿病肾病（DKD）患者心肾预后的改善高度依赖于蛋白尿的早期严格把控。微量蛋白尿阶段（尿白蛋白肌酐比[UACR]>30 mg/g）的DKD患者心血管死亡风险已超过合并大量蛋白尿的非糖尿病患者，这提示DKD患者一旦UACR水平超过30 mg/g就应立即启动治疗[7]，而蛋白尿转阴是推动DKD从延缓进展迈向疾病缓解的重要目标[8,9]。《延缓慢性肾脏病进展临床管理指南（2025版）》[10]建议在CKD患者可耐受前提下应最大程度降低蛋白尿水平，理想状态是直至在尿常规检查中转阴；《中国慢性肾脏病筛查、诊断及治疗临床实践指南（2026版）》[11]建议早中期糖尿病肾病患者尿蛋白控制目标为UACR＜30mg/g。

因此，T2D相关CKD患者的蛋白尿管理应遵循“越低越好”治疗原则：对于大量蛋白尿患者，应追求蛋白尿分期改善，心肾风险“下台阶”[12]；对于微量蛋白尿患者，则应该把握黄金逆转期，以实现微量转阴为最终目标，最大化心肾获益[13]。

徐金升教授

直击源头，尽早阻断“炎症-蛋白尿-纤维化”恶性循环

DKD本质上是一种炎症性疾病，MR的过度活化是驱动“炎症-蛋白尿-纤维化”恶性循环的关键[14]。nsMRA通过直击炎症源头，发挥直接的抗炎抗纤维化作用，临床获益确切。FIDELITY中国亚组（n=697）数据显示，nsMRA可显著降低UACR达33%（95%CI:0.62-0.73），使肾脏复合终点风险下降43%（HR=0.57，95%CI:0.38-0.86，P=0.0066）[15]；CONFIDENCE研究（n=807）证实，“肾三联”疗法能够显著降低T2D相关CKD患者UACR达52%，为蛋白尿强效达标提供了新路径[16]。

FIGARO-DKD事后分析表明，nsMRA显著降低微量白蛋白尿患者进展至大量蛋白尿的风险达41%，提升白蛋白尿分期改善比例达82%[17]。FIDELITY亚洲亚组数据证实，近40%的微量白蛋白尿患者经nsMRA治疗可实现“转阴”（图1）[18]。此外，nsMRA能有效推迟透析达12年（图2），且越早启动治疗，心肾事件风险越低[19]。因此，临床上需通过早筛锁定高危人群，在肾功能良好时尽早开启以nsMRA为基础的多机制联合治疗，助力蛋白尿强效达标，最大化远期获益。


图1. nsMRA可逆转白蛋白尿分期


图2. FIDELITY eGFR下降曲线模拟显示早期启动nsMRA治疗可推迟透析约12年

闫铁昆教授

nsMRA足量、持续治疗，保障心肾获益最大化

nsMRA的肾脏保护作用还与足剂量应用密切相关。ARTS-DN研究（n=821）显示，随着剂量增加，nsMRA降低UACR的作用持续增强，20 mg组较10 mg组获得更显著的蛋白尿改善，而对血钾及早期估算肾小球滤过率（eGFR）的影响未见明显增加[20]。基于FIDELIO-DKD研究（n=5,734）建立的药代动力学/药效学（PK/PD）模型进一步提示，20 mg标准剂量较10 mg可带来更明显的UACR下降及更缓慢的eGFR下降（图3）[21]。此外，多项真实世界研究显示，在可耐受的基础上由10 mg上调至20 mg后，DKD患者UACR可进一步显著下降；与此同时，炎症相关指标改善幅度亦优于10 mg[22,23]。 


图3. 20 mg nsMRA降低UACR和延缓eGFR下降的效应优于10mg

在获得更优疗效的同时，20 mg良好的耐受性同样也得到证实。一项德国真实世界研究显示，启动nsMRA治疗6个月并根据血钾与eGFR水平进行剂量滴定后，约70%的DKD患者可耐受20 mg日剂量治疗，且长期随访期间eGFR和血钾水平保持稳定[24]。FINEARTS-HF研究（n=6,001）同样证实，nsMRA在10~40 mg剂量范围内表现出良好的安全性和耐受性，不同目标剂量组间血钾升高至>5.5 mmol/L的风险相似，平均仅升高0.19 mmol/L，高钾血症风险可预测且易于管理[25]。

此外，nsMRA降低UACR的疗效还具有时间依赖性。ARTS-DN研究PK/PD模型显示，nsMRA达到UACR稳态药效约需138天，提示患者通常需持续治疗约3个月后才能显现稳定的降蛋白尿疗效，随着治疗持续进行，UACR降幅可进一步扩大，而停药后则出现明显回升反弹（图4）[20,26,27]。FIDELITY事后分析（n=12,990）同样显示，nsMRA治疗期间可持续降低肾脏及心血管事件风险（不中断治疗组：肾脏复合终点 HR=0.65，95%CI:0.54-0.78；心血管复合终点 HR=0.79，95%CI:0.70-0.88），停药后相关获益随之减弱，提示nsMRA足量足程治疗是DKD患者实现长期心肾获益最大化的重要前提之一[28]。


图4. nsMRA降低UACR幅度与治疗时间相关，终止治疗一个月导致UACR反弹

周华教授

个体序贯, 定期监测，合理用药为DKD患者临床获益保驾护航

nsMRA使用过程中主要关注治疗早期eGFR下降和血钾水平的波动。尽管从长期来看nsMRA可显著延缓eGFR下降，但在治疗初期可能出现早期eGFR下降，这通常是药物发挥血流动力学效应的功能性反应，并不代表发生了实质性肾损伤[29]。FIDELITY预设汇总分析（n=12,798）表明，nsMRA心血管和肾脏获益不受药物起始后早期eGFR变化的影响[30]。一项日本真实世界研究同样提示，nsMRA可显著改善T2D相关CKD患者的eGFR斜率，且eGFR的早期下降幅度与斜率改善呈正相关，提示早期eGFR变化或可作为肾功能长期改善的预测指标[31]。因此，面对eGFR早期下降，应积极排查诱因，识别高危人群，并采取序贯治疗策略，待肾功能稳定再叠加其他药物。

血钾管理是确保nsMRA足量足程治疗、减少治疗中断的关键。Ⅲ期临床研究显示，与安慰剂相比，使用nsMRA治疗期间可引起血钾升高，但临床影响轻微。相较于传统甾体MRA（如螺内酯），其心肾分布更为均衡，半衰期短且无活性代谢产物，因此其高钾血症发生率更低（5.3% vs 12.7%，P=0.048），且临床易管理（引起血清钾平均升高仅0.21 mmol/L vs 螺内酯的0.45 mmol/L，P=0.0243）[27,32]。因此，使用nsMRA治疗期间需常规监测血钾，尤其是治疗初期和剂量调整后的4周内应加强监测，并根据血钾水平调整用药。必要时可通过饮食和降钾药物来管理血钾水平；在积极控制血钾水平的前提下，尽量避免nsMRA减量或停药[33,34]。

总结

蛋白尿达标是推动DKD从延缓进展迈向疾病缓解的重要目标，大量蛋白尿首先追求分期改善，微量蛋白尿则以转阴为最终目标。nsMRA通过全面阻断MR过度活化靶向抑制炎症与纤维化，显著降低蛋白尿，改善患者长期心肾结局。因此，尽早启动足量足程的nsMRA治疗对于实现蛋白尿达标及延缓疾病进展具有重要意义。同时，用药期间应规范监测血钾和eGFR水平，在耐受前提下避免不必要的停药，从而进一步改善中国DKD患者的远期心肾预后。

专家简介

教授，主任医师，博士生导师

现任复旦大学附属华山医院肾病科主任

国家老年疾病临床医学研究中心副主任兼办公室主任

上海老年疾病AI医疗工程技术研究中心主任

上海医学会肾脏病学分会副主任委员

中华医学会肾脏病学分会委员

国际肾脏病学会透析工作委员会委员（ISN-Dialysis Working Group）

以CKD-MBD、肾脏衰老、血透新技术为主要学术方向。主持科技部国家重点研发计划、国基金重点项目、重点国合等课题近30项，在 NEJM catal、Nat Microbiol、Kidney Int、JASN等国内外学术期刊发表论文三百篇，获省部级科研成果奖 4 项。荣获“全国三八红旗手”等荣誉表彰30余项。

肾内科二级教授，主任医师，医学博士，博士生导师

享受国务院特殊津贴专家，河北省省管优秀专家，河北省杰出专业技术人才

国家肾病专业质控中心专家委员会委员

中关村肾病-血液净化创新联盟副理事长

中国研究型医院学会血液净化专业委员会副主任委员

河北省老年医学会肾脏病学专业委员会主任委员

河北省医院协会血液净化管理分会主任委员

河北省医学会肾脏病学分会前任主委

河北省血液净化质量管理与控制中心主任

河北省慢性肾病临床医学研究中心主任

河北省肾脏病血管钙化重点实验室主任

肾脏内科，主任医师，肾病中心主任

国家临床重点专科负责人

中华医学会肾脏病学分会常务委员

中国医师学会肾脏病学分会常务委员

天津医学会肾脏病分会主任委员

中国非公立医院机构协会肾脏病透析专业委员会常务委员

中国医促会血液净化学分会常务委员

中国医院协会血液净化中心分会委员

天津市医师学会肾脏病分会副主任委员

天津市心脏学会理事

天津市心脏学会高血压与心衰分会常委

天津市医学会医疗鉴定分会常委兼内科学组组长

参与多项国家自然科学基金及省部级课题的研究工作；SCI、国家级核心期刊发表学术论文90余篇




肾内科及血液净化中心主任

教授/主任医师，博士生导师

日本顺天堂大学肾内科现任客座教授

中华医学会肾脏分会委员

中国医师协会肾脏分会委员

辽宁医学会肾脏分会副主委

辽宁免疫学会肾脏分会主委

美国NIH工作9年并于梅奥诊所临床进修

荣获“辽宁省攀登学者”、“兴辽英才计划”创新领军人才

获多项国家及省级科研项目。发表JASN、KI、NDT等SCI论文61篇、总IF 416，被引用5500余次，已完成和在研GCP项目42项

获辽宁省科技进步二等奖2项（第一完成人）

仅供与医疗卫生专业人士学术沟通使用

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