引言

射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）常合并肾功能受损，会显著升高临床不良事件与全因死亡风险。肥胖是HFpEF核心致病因素，但肥胖对HFpEF人群肾功能远期变化的独立影响尚不明确。本文基于TOPCAT临床试验1765例受试者数据，采用体重指数（BMI）、腰围（WC）、腰高比（WHtR）三种肥胖评价指标，以估算肾小球滤过率（eGFR）下降＞30%作为肾脏主要终点，探讨肥胖与HFpEF患者肾功能损伤的关联。

一、研究背景：HFpEF、肥胖与心肾交互损伤

HFpEF占心力衰竭总病例半数以上，超过80%患者合并超重或肥胖，肥胖在HFpEF发病过程中起关键作用。从病理机制来看，脂肪组织分泌大量炎症因子、激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），同时内脏脂肪压迫肾脏、升高心脏充盈压，同步加重心肌僵硬与肾小球损伤，形成心肾代谢恶性循环。

临床中，HFpEF合并肾功能减退会大幅提升利尿剂抵抗、容量超负荷、心衰再住院风险，且治疗药物选择受限。既往普通人群研究证实肥胖可独立升高终末期肾病风险，但针对HFpEF群体的肥胖-肾功能关联证据存在矛盾：部分研究认为肥胖不加速射血分数降低心衰患者肾功能恶化，而肥胖对HFpEF人群肾脏预后的特异性影响缺乏大样本纵向队列验证。

传统心肾风险评估多依赖糖尿病、高血压，忽略体脂分布的独立作用。BMI仅反映整体体重，无法区分内脏脂肪与皮下脂肪；腰围、腰高比可精准评估腹型肥胖，内脏脂肪是介导炎症、肾脏损伤的关键介质。该研究同时纳入三类肥胖指标，区分单次eGFR骤降与持续性肾功能衰退两类终点，全面解析肥胖对HFpEF肾功能的差异化影响。

二、研究设计

本研究为TOPCAT试验事后回顾性分析，纳入美洲地区1765例HFpEF受试者，平均年龄72±10岁，基线中位eGFR为60.8 mL/min/1.73m²，中位随访时长3.3年。研究设置两类肾脏终点：一是单次随访eGFR较基线下降＞30%；二是连续两次检测均出现eGFR下降＞30%，定义为持续性肾功能损伤。

暴露变量采用三种肥胖标准：BMI≥30 kg/m²；男性腰围≥102 cm、女性≥88 cm或腰高比≥0.5判定为腹型肥胖。通过多变量Cox比例风险模型校正年龄、性别、糖尿病、高血压、基线eGFR、RAAS抑制剂等混杂因素，分析肥胖指标与肾功能下降的独立关联。

三、研究结果

（一）人群基线肥胖特征

1765例受试者中64%存在BMI定义的肥胖，腹型肥胖占比更高（图1）。肥胖人群年龄更轻，高血压、糖尿病患病率显著高于非肥胖组，NYHAIII-IV级重症心衰比例更高，但两组基线eGFR无明显差异，排除基线肾功能不均衡对结果的干扰。随访期间共687例（39%）出现单次eGFR下降＞30%，仅261例（15%）发生持续性肾功能衰退。

图1. 不同指标判定的肥胖患者比例

（二）肥胖与单次eGFR大幅下降独立相关

校正混杂因素后，三类肥胖指标均与单次eGFR下降＞30%风险升高显著相关：BMI每升高一个标准差，风险提升10%（HR 1.10，95%CI：1.01~1.20，表1）；腰围每升高一个标准差，风险显著增加10%（HR 1.10，95%CI：1.00~1.20，表2）；腰高比组风险则增加13%（HR=1.13，95%CI：1.04~1.23，表3）。分层分析显示，腰围最高四分位人群肾功能下降风险较最低四分位升高35%（P<0.01，表2），是预测肾脏短期损伤最稳定指标。螺内酯干预、性别未改变该关联：无论男女、是否服用螺内酯，肥胖均增加eGFR骤降风险；螺内酯本身存在短期降低eGFR的血流动力学效应，但未放大肥胖对肾脏的损伤作用。敏感性分析将终点阈值提升至eGFR下降40%，腰围仍保持显著预测价值，验证结果可靠。

表1. BMI与eGFR下降＞30%相关性的单变量与多变量分析

表2. WC与eGFR下降＞30%相关性的单变量与多变量分析

表3. 腰高比与eGFR下降＞30%相关性的单变量与多变量分析

（三）肥胖与持续性肾功能损伤无相关性

与单次肾功能波动不同，全部肥胖指标与连续两次eGFR大幅下降无统计学关联（表1~3）。该现象提示，HFpEF肥胖患者肾功能改变以短期、可逆性波动为主，而非进行性、不可逆的慢性肾损伤。机制上，肥胖人群体液负荷更高，利尿、容量调整过程中肌酐易一过性升高，待容量稳定后肾功能可部分恢复，因此难以形成持续性进展。

（四）eGFR长期变化趋势

线性混合模型显示，无论安慰剂组或螺内酯治疗组，肥胖与非肥胖人群长期eGFR下降斜率无统计学差异（图2）。

图2. 根据BMI分层，肥胖与非肥胖患者长期eGFR变化情况

四、机制阐释与临床启示

1.腹型肥胖损伤肾脏的独特通路

内脏脂肪蓄积是肥胖肾损伤核心驱动因素。肾周脂肪直接压迫肾小球，升高滤过压，诱发肾小球肥大、通透性增加；脂肪细胞分泌瘦素、多种促炎因子，持续激活全身炎症与RAAS通路，同时加重心肌舒张功能障碍，心输出量波动间接造成肾脏灌注不稳定。相较于BMI，腰围、腰高比直接反映内脏脂肪负荷，因此对肾功能短期下降的预测能力更强。

2.临床管理启示

第一，HFpEF风险分层需纳入腹型肥胖指标，不能仅依靠BMI；对高腰围、高腰高比患者，需密切监测随访期肌酐波动，及时调整利尿剂剂量，避免反复容量波动造成肾脏一过性损伤。第二，肥胖相关肾功能波动可逆，减重治疗或可改善心肾稳态。GLP-1受体激动剂已被证实可延缓肥胖人群肾功能衰退，未来可针对HFpEF合并肥胖人群开展专项肾脏终点临床试验，明确减重的心肾保护价值。第三，区分一过性肾功能下降与持续性肾损伤，避免因单次肌酐升高过度停用RAAS抑制剂、螺内酯等核心心衰药物，减少治疗中断带来的心血管风险。

五、研究局限性与总结

本研究存在一定局限：属于临床试验事后分析，存在多重比较偏倚；基线尿白蛋白数据缺失，无法结合蛋白尿分层分析；TOPCAT试验排除基线重度肾功能不全患者，结论不适用于晚期CKD合并HFpEF人群。

综合来看，肥胖是HFpEF患者单次eGFR显著下降的独立危险因素，腹型肥胖预测价值最优，但肥胖不增加持续性肾功能衰退风险，其肾脏损伤以可逆性容量波动为主。该研究打破仅关注糖尿病、高血压的心肾风险评估模式，强调体脂分布在心肾代谢综合征管理中的重要地位。临床工作中应将腹型肥胖纳入HFpEF常规评估，积极推行减重干预，动态监测肾功能波动，实现心衰与肾脏损伤一体化防治，改善肥胖型HFpEF患者长期预后。

参考文献Deng L, et al. Kidney360 . 2026 Apr 1. doi: 10.34067/KID.0000001186. Online ahead of print.

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（来源：《肾医线》编辑部）

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